Особое значение придается исследованию местного статуса. Каждый студент должен освоить методику палапаторного исследования щитовидной железы (зоба): особенности расположения, форма, консистенция, смещаемость при глотании. Одновременно разбирается классификация зоба по степени увеличения и морфологической характеристике (диффузный, узловой и смешанный, коллоидный, сосудистый и др.). Затем куратор или кто-нибудь из студентов демонстрирует специфические симптомы и пробы, имеющие значение для диагностики тиреотоксикоза (симптом Мебиуса, Грефе, Штельвага, Кохера, тремор рук, век и пр).
Следующим этапом разбора является обсуждение плана обследования больного с тиреотоксическим зобом: исследование нарушений обмена и функций печени (основной обмен, биохимический анализ крови, индекс протромбина холестерина, диурез, динамика веса больного), ЭКГ, реатгеновское исследование органов шеи и грудной клетки, радиоизотопная диагностика, УЗИ щитовидной железы.
Заключительным этапом разбора является постановка диагноза с точной его формулировкой в соответствии с существующими клас-сификациями. Во-первых, следует четко установить, является ли зоб первичным тиреотоксическим или вторичным (базедовифицированным). Одновременно студенты должны уяснить, что базедовой болезнью можно назвать только первичный диффузный тиреотоксический зоб. Во-вторых, должна быть дана морфологическая характеристика зоба и его степень увеличения. В-третьих, на основании клинических и лабораторных данных должна быть установлена форма проявления тяжести тиреотоксикоэа (легкая, среднетяжелая, тяжелая). Только ответив на эти вопросы, можно считать диагноз окончательно сформулированным.
Дифференциальный диагноз проводится с опухолями, кистами шеи, тиреоидитом и другими формами зобов.
Важным разделом занятия является раэбор вопроса о методах лечения зоба. При этом должны быть четко разграничены показания к консервативному и оперативному лечению. Следует подчеркнуть, что узловые формы зоба являются абсолютным показанием к оперативному вмешательству и попытка консервативного лечения в данном случае является грубой тактической ошибкой. Консервативному лечению подлежат лишь диффузные формы тиреотоксического зоба в начальной стадии заболевания.
Очень подробно должен быть разобран вопрос о предоперационной подготовке больного с тиреотоксическим зобом. Это целесообразно сделать на примере больного с среднетяжелой, тяжелой формой тиреотоксикоза, в предоперационную подготовку которого включается максимум терапевтических средств и лечебных манипуляций. В целях облегчения восприятия материала необходима сгруппировать все многочисленные мероприятия, направленные на подготовку больного к операции, соответственно преследуемым целям к механизму действия: тиреотоксические вещества (исключая радиоактивные, которые противопоказаны), дезинтоксикадионные, седативные, нейроплегические и гакглиоблокирующие средства, новокаиновые блокады, "тренировки" больного к положению на операционном столе, психотерапии.
При обсуждении вопроса о выборе метода обезболивания следует охарактеризовать положительные и отрицательные стороны различных видов анестезии. Важно подчеркнуть, что при тяжелых формах тиреотоксикоза в большинстве случаев показан наркоэ.
Далее разбираются методы оперативных вмешательств при зобе. При этом следует обратить внимание на то, что в зависимости от формы зоба и формы тяжести.тиреотоксикоза показаны различные виды вмешательств (энуклеация узла, гемиструмактомия, субтотальная внутрифасциальная резекция железы). Одновременно с раэбором основных принципов операций целесообразно остановиться на вопросах анатомии (фасциальных пространств шеи, строение щитовидной железы, её кровоснабжение, взаимоотношение её с паращитовидными железами и возвратным нервом). Затем следует разобрать ведение послеоперационного периода, ближайшие и отдаленные послеоперационные осложнения (тиреотоксический криз, афония, паратиреоидная тетания, гипотиреоз) и их профилактика.
Занятие заканчивается кратким разбором вопросов, касающихся других заболеваний щитовидной железы (гипотиреоз, эутиреоидный зоб, рак, тиреоидит, эндемический зоб).
Занятия № 17. Тема : РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.-4 часа.
При анализе жалоб курируемой больной обращается внимание на цикличность болей в связи с менструальным циклом при некоторых доброкачественных новообразованиях молочной железы и отсутствие этого при раке. Следует заострить внимание студентов на указание больных об изменениях величины и консистенции опухоли в связи с месячными, как на одном из важных дифференциальных диагностических признаках. В запущенных случаях рака молочной железы присоединяются жалобы на общее недомогание, постоянные боли в молочной железе, области верхней конечности, отечность последней, параличи и парезы, что должно рассматриваться как признаки неоперабельности.
