Обратить внимание студентов на несоответствие между многочисленными жалобами больного и скудными данными исследования вне острого периода. При раэборе клинической картины остановиться на основных формах хронического панкреатита: I) холецистопанкреатит, 2) рецидивирующий, 3) болевой, 4) желтушный.
Обратить внимание студентов на трудность постановки диагноза, а в плане дифференциального диагноза иметь в виду язвенную болезнь, заболевания печени, хронический холецистит и, особенно, рак поджелудочной железы.
Для диагностики хронического панкреатита необходимо применять комплексные методики, рентгеноскопию желудка, холеграфию, лапароскопию, УЗИ, ЭРХГП, компьютерную томографию. Из лабораторных методов исследования подчеркнуть важность определения сахара в крови, ферментов сыворотки крови (трипсин, липаза, амилаза). При разборе больного с кистой поджелудочной железы дать понятие о ложной и истинной кисте, разобрать механизм образования кист. Особое внимание уделить методам диагностики кист поджелудочной железы.
При разборе методов лечения указать на то, что хирургическое вмешательство приобретает всё больше сторонников. Вид вмешательства зависит от формы заболевания. При холецистопанкреатитах - холецистэктомия и холедоходуоденостомия, при болевых и рецидивирующих формах - вмешательства на нервной системе, резекция хвоста, тела железы. При разборе методов хирургического лечения кист поджелудочной железы указать на принципиальные различия марсупиализации и операций внутреннего дренирования кист (цистоеюностомия).
В конце занятия рекомендуется указать на актуальные проблемы как острого, так и хронического панкреатита вследствие увеличения числа больных и нерешенности многих вопросов диагностики и лечения.
Занятие № 10. Тема: ПЕРИТОНИТЫ - 4 часа.
При разборе больного ассистент должен обратить внимание студентов на основные моменты в истории болезни. Так при раэборе жалоб обращается внимание на боли (острое начало болей или постепенное, интенсивность болей, их продолжительность, иррадиация, локализация, зависимость от физических напряжений, приёма пищи), рвоту и тошноту - как постоянные и ранние симптомы перитонита (рвота пищей, желудочным соком, желчью, её частота), жажду, наличие или отсутствие стула и отхождения газов (был ли стул после наступления болей, характер его), расстройства мочеиспускания (учащенное, затрудненное или задержка мочеиспускания, олигурия), повышение температуры, изменения со стороны общего состояния.
При изучении анамнеза настоящего заболевания обращается внимание на начало заболевания (день, час, боли, характер болей, их локализация), наличие лиспептических явлений, длительность болезни, появление осложнений в течении болезни (высокая температура, вздутие живота, ознобы, ухудшение общего состояния).
Здесь необходимо подчеркнуть, что течение этого заболевания, как и начало, варирует в зависимости от возбудителя перитонита и локализации первичного очага поражения.
При изучении анамнеза жизни обращается внимание на перенесенные заболевания, наличие в прошлом приступов болей в животе, локализацию болей, их характер. Необходимо выяснить, не подвергался ли при этом больной врачебному наблюдению и какой был поставлен диагноз. У женщин обращается внимание на время последних менструаций.
При изучении данных объективного исследования ассистент обращает внимание на оценку общего состояния больного (тяжелее, средней тяжести, удовлетворительное), поведение в постели (активное, пассивное), температуру тела, внешний вид больного (заостренные черты лица, впалые глаза с темными кругами вокруг, сухой язык, сиплый голос, желтуха, цианоз, эйфория или безучастное отношение к окружающему), характер пульса (малый, частный), характер дыхания (поверхностное, глубокое, частота дыхания), падение кровяного давления, наличие диспептических явлений (тошнота, рвота), задержка стула и газов. Необходимо придавать большое значение наличию следующих объективных симптомов: напряжение брюшной мускулатуры (локализация и степень), положительный симптом Щеткина-Блюмберга, вздутие живота, отсутствие перистальтики, притупление в боковых частях живота, отсутствие печеночной тупости, затруднение мочеиспускания.
При изучении данных объективного исследования необходимо от-метить, что в разных стадиях перитонита симптомы различны. Так, в начальной (реактивной) стадии перитонита боли и напряжение мышц носят выраженный характер соответственно расположению источника инфекции. Например, при прободной язве 12-ти перстной кишки или желудка боли носят острый характер и локализуются в начале в правом подреберье или в подложечной области, при остром аппендиците боли локализуются в правой подвздошной области и т.д. В токсической стадии перитонита боли распространяются на весь живот и становятся слабее. При рвоте в начальной стадии извергается содержимое желудка, затем примешивается желчь, в терминальной стадии, когда отсутствуют перистальника, - содержимое тонких кишок ("каловая рвота"). Выпот незначительный по количеству в реактивной стадии становится возможным его определение в отлогих частях живота.
