Обращается внимание на данные ректального исследования (наличие или отсутствие кала в ампуле прямой кишки, наличие крови в прямой кишке, болезненность в области дутлаеова пространства), данные вагинального исследования (сглаженность и болезненность заднего свода, наличие кровянистых выделений из влагалища).

При изучении лабораторных данных необходимо обратить внимание на картину крови (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево ), картину мочи (белок, цилиндры), диурез.

Студенты должны дать оценку биохимического исследования сыворотки крови (хлориды, белок, мочевина, остаточный азот), и обратить внимание на ценность обзорной рентгеноскопии брюшной полости (наличие свободного газа в брюшной полости при перфорации язвы желудка или 12-ти перстной кишки, разрыве кишки, раздутие петли кишки и чаши Клойбера при паралитической непроходимости кишок).

В результате анализа жалоб больного и данных, полученных при объективном исследовании, куратор ставит предположительный диагноз, а остальные студенты его исправляют или дополняют.

Диагноз может считаться установленным после проведения диф-ференциальной диагностики. При подозрении на перитонит необходимо исключить центральную пневмонию, диафрагмальный плеврит (физикальнае данные, рентгеноскопия грудной клетки УЗИ, желчную и

почечную колики (интенсивность и внезапность болей, их иррадиация и приступообразный характер, отсутствие других симптомов перитонита), забрюшинную гематому, повреждения позвоночника (анамнез локализация болей, рентгенограмма позвоночника), непроходимость кишечника (приступообразный характер болей, "урчание" при непроходимости и "гробовое молчание" при перитоните).

После подробного освещения студентами вопросов этиологии, классификации, патогенеза, патологической анатомии, клиники и диагностики перитонитов рассматривается их лечение. Ассистент должен подчеркнуть, что оперативное лечение направляется на источник перитонита, т.е. аппендикс, перфоративную язву желудка, разрыв кишки и т.д. Придается большое значение подготовке больного к операции (сердечные средства, растворы калия, натрия, глюкозы, переливание крови, плазмы), обращается внимание студентов на срочность вмешательства. Характер вмешательства определяется источником перитонита (удаление червеобразного отростка, ушивание язвы желудка или разрыва кишки и т.д.).

Обращается внимание на тщательный туалет и санацию брюшной полости во время операции, пути введения антибиотиков, проведение перитонеального диализа. Виды диализа.

При разборе послеоперационного периода обращается внимание на важность компенсации тяжелых обменных нарушений: парентеральному введению больших количеств солевых растворов, белковых препаратов, плазмы, крови, глюкозы. Разбираются вопросы с послеоперационным парезом кишечника и методы эфферентной терапии, подчеркивается важность желудочно-кишечной декомпрессии и её способы.

В заключении ассистент обращает внимание студентов на необ-ходимость чёткой организации работы поликлинических врачей и врачей скорой помощи, от которых зависит своевременность раннего диагноза аппендицита и других острых хирургических заболеваний брюшной полости.

Прогноз при перитонитах несомненно зависит от своевременности оперативного лечения.

Занятие № 11. Тема: ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ - 4 часа.

При анализе жалоб больного обращается внимание на отсутствие стула и газов, а при обтурационной непроходимости и на характер выделений из прямой кишки, а также на период времени в течение которого больной отмечает нарушения функций кишечника. Подчеркивается схваткообразный характер и периодичность болевых ощущений, их интенсивность, изменение характера болей и поздние сроки заболевания - они принимают более постоянный характер и постепенно могут терять интенсивность в связи с потерей мышечного тонуса кишечной стенки или с развитием перитонита. Диспептические явления - тошнота, рвота, отрыжка, потеря аппетита всегда имеются у этих больных. Необходимо обратить внимание студентов на частоту рвоты, характер рвотных масс и их количество, изменение рвотных масс по мере прогрессирования заболевания и от локализации препятствия (высокая и низкая непроходимость) -рвота пищей вначале заболевания, обильная рвота желчью при развивающемся перитоните и "каловая" рвота в терминальной стадии.

При анализе анамнеза жизни обращается внимание на перенесенные операции, которые могли привести к образованию спаек; перенесенные воспалительные заболевания - аппендицит, перитонит, пельвеоперитонит, ранения и травмы брюшной полости, глистные инвазии, частые поносы у детей. Имеют значение нерегулярное питание, голодание.