При обсуждении анамнеза заболевания особое внимание следует уделять гинекологическому анамнезу (аборты, роды, неполноценное кормление и пр.). Указать на роль воспалительных процессов, травмы, семейного предрасположения (фактор "молока") в генезе рака молочной железы.

При изучении общего состояния больной куратору предлагается описать данные наружного осмотра молочных желез как в положении лежа, так и в положении стоя. Больная должна быть обнажена до пояса. Внимание студентов обращается на асимметричность расположения молочных желез, изменения конфигурации пораженной молочной железы, соска, состояния кожных покровов.

Переходя к объективному обследованию больной, преподаватель демонстрирует различные методики пальпации железы и региональных лимфатических узлов. Далее двум-трем студентам предлагается провести обследование молочной железы и доложить о результатах его. В процессе обсуждения преподаватель фиксирует внимание студентов на необходимости оценки состояния кожных покровов, размеров и консистенции опухоли, отношения её к окружающим тканям и состояния лимфатических узлов. Провести анализ клинических форм рака молочной железы (болезни Педжета, острого ракового мастита, панцирного рака, рожеподобного рака), после чего куратору предлагается сформулировать полный клинический диагноз (клиническая форма, стадия заболевания).

При дифференциальной диагностике рака молочной железы следует обсудить такие заболевания, как фиброаденома, фиброаденоматоз, липомы, кисты молочной железы. При обсуждении этих новообразований следует фиксировать внимание студентов на таких особенностях доброкачественных опухолей, как двусторонняя локализация, изменение консистенции опухоли в зависимости от положения больной.

Отличительным признаком рака молочной железы от туберкулезного процесса в ней является медленный рост туберкулезного узла, тенденция его к расплавлению с образованием свищевых ходов.

При саркоме молочной железы отличительными признаками являются быстрый рост опухоли, отсутствие поражения регионаршх лимфатических узлов и наличие ранних отдаленных метастаэов.

Среди других опухолевых заболеваний следует также коротко обсудить актиномикоз молочной железы и сифилитическое её поражение.

Обсуждение принципов лечения следует проводить вне палаты. При оценке показания к хирургическому лечению следует остановиться на путях метастазирования и методах лечения в зависимости от стадии заболевания. Далее следует обсудить методы лечения рака молочной железы.

1. При разборе хирургического лечения необходимо остановиться на методике радикальной мастэктомии, которой предшествует секторальная резекция - биопсия.

2. При рассмотрении оперативно-лучевых методов особое внимание следует обратить на дозировку лучевого облучения железы путем лимфооттока, принципы ведения и обследования больных, подвергающихся лучевому лечению, лечение возникающих осложнений.

3. При обсуждении комплексных методов лечения необходимо разобрать такие методы, как сочетание мастэктомии с биовариоэктомией и гормонотерапией.

4. Необходимо остановиться на принципах химиотерапии рака молочной железы.

Занятие № 18. Тема: РАК ПИЩЕВОДА. -4 часа.

Разбирается гистологическое строение, особенности роста опухоли пищевода. Подчеркивается, что особенности клинического .течения пищевода зависит от локализации опухоли, структурных её особенностей стадии заболевания, возраста больного.

У постели больного занятие желательно построить следующим образом: подробно изучаются жалобы больного, дисфагия, непроходимость твердой жидкости и пищи, боли в груда; и спине, общая слабость, потеря или снижение работоспособности, кашель в связи с приемом пищи, отхождение пищи при кашле с мокротой, изменение голоса, припухание и боль в области шеи. Следует обратить особое внимание студентов на симптомы общего и местного характера.

Анамнестические данные излагаются куратором при активном участии всех студентов группы. Ассистент включает студентов в активное собирание анамнеза постановкой к ним наводящих вопросов. Особое внимание обращается на сведения, которые понадобятся для дифференциального диагноза (диагностика развития нарушений прохождения пищи по пищеводу и нарастания общих симптомов), выявляются факторы, могущие играть известную роль в возникновении новообразования в пищеводе (горячая пища, злоупотребление алкоголем, курение). Разобрать заболевания, предрасполагающие развитию рака (дивертикулы пищевода, кардиоспазм, рубцовые стриктуры, доброкачественные опухоли.