Дата

Состояние больного

Лечение

18.12.03.

Состояние неудовлетворительное, предъявляет жалобы на умеренные, жгучие боли в эпигастральной области после еды, интенсивность болей уменьшилась, продолжительность 1 час. Изжога, икота сохраняются.

Состояние сознания ясное, поведение обычное. Задние шейные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, средние шейные, передние шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, биципитальные, кубитальные, паховые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы при пальпации безболезненны, уплотнений нет, мышечный тонус хороший. Костно-суставной аппарат: конфигурация суставов нормальная, без припухлостей и покраснений кожи, объем активный и пассивных движений в норме, движения безболезненны.

Органы дыхания: тип дыхания грудной, дыхание ритмичное, одышки и патологического дыхания нет, ЧДД – 16. Нарушения носового дыхания нет. Голос нормальный. Голосовое дрожание усилено в подлопаточной области справа и слева. Перкуторно: по все точкам звук ясный легочный.

Высота стояния верхушек легких 3 см справа и слева, ширина полей Кренига справа – 4 см, слева – 4 см., нижние границы легких:

Справа слева

Linea parasternalis 5 мр

Mediaclavicularis 6 мр

axilaris ant. 7 мр 7 мр

axilaris med. 8 мр 8 мр

axilaris post. 9 мр 9 мр

scapularis 10 мр 10 мр

paravertebralis 10 мр 10 мр

подвижность нижних краев легких: по среднеключичной линии справа на вдохе 2 см, на выдохе 2см, по средней подмышечной справа на вдохе 3 см , на выдохе 3 см, слева – на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, по лопаточной линии справа на вдохе 2см, на выдохе 2 см, слева на вдохе 2 см, на выдохе 2 см.

Аускультативно: дыхание везикулярное по всем точкам. Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок разлитой, высокий, резистентный, пальпируется в 5 межреберье на среднеключичной линии. Перкуторно: относительная тупость сердца: справа 1 см от правого края грудины, слева 1см вправо от среднеключичной линии, верхняя граница на III межреберье, поперечник относительной тупости 12 см. Абсолютная тупость сердца справа по правому краю грудины, слева на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя граница на IV ребре. Конфигурация сердца нормальная. Поперечник сосудистого пучка 5 см. Аускультативно: основные точки – митральный клапан (зона верхушечного толчка) - тоны сердца ясные, шумов нет; аортальный клапан (II межреберье справа от края грудины) – тоны ясные, шумов нет; клапан легочного ствола (II межреберье слева от края грудины) – тоны ясные, шумов нет; трикуспидальный клапан (IV межреберье справа от края грудины) – тоны ясные, шумов нет; дополнительные точки – точка Боткина-Эрба – тоны ясные, шумов нет, точка Наунина – тоны ясные, шумов нет, точка Левиной – тоны ясные, шумов нет. АД: правая рука – 120/80 мм. рт. ст., левая рука – 120/86 мм. рт. ст., на ногах АД не измерено вследствие отсутствия манжетки на бедро. На поверхностной височной справа и слева, общей сонной справа и слева, подмышечной и плечевой справа и слева, бедренной справа и слева, подколенной справа и слева, задней большеберцовой справа и слева, тыльной артерии стопы справа и слева пульсация хорошая. На аорте и подвздошных артериях справа и слева пульсация не определяется. Пульс на лучевой артерии справа и слева ритмичный, частота 80 уд/мин., твердый, большой, равномерный, синхронный. Аускультация сосудов - шумов нет. Отеков нет.

Органы пищеварения. При осмотре полости рта язык розового цвета, влажный, покрыт белым налетом, трещин нет, язв нет; десны светло розового цвета, состояние слизистой хорошее, язв нет; зев, миндалины, глотка без гиперемии, налетов, кровоизлияний. Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц брюшной стенки нет, опухолевидные образования и грыжи отсутствуют, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в виде плотно-эластичного цилиндра в левой подвздошной области, толщиной около 4 см, безболезненна, с гладкой поверхностью, подвижна, слепая кишка пальпируется в виде мягко-эластичного образования в правой подвздошной области, безболезненна, с гладкой поверхностью, восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота, мягко-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром около 5 см, безболезненна, поперечная ободочная кишка не пальпируется, нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота мягко-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром 4 см, безболезненна, желудок не пальпируется, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. При глубокой пальпации в левой подреберной и эпигастральной области умеренно выраженная болезненность

Печень: край плотно-эластичной консистенции, безболезненный, поверхность гладкая, перкуссия по Курлову: I размер 9 см, II размер 7 см., III размер 7 см. Перкуссия селезенки: поперечник тупости селезенки – 4 см., длинник тупости селезенки – 5 см. При перкуссии живота свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

При аускультации живота определяется шум перистальтики кишечника, шума трения брюшины нет.

Система мочеотделения: Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого положительный справа. Болезненности по ходу мочеточников нет. Мочевой пузырь не пальпируется.

Эндокринная система: щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы: экзофтальм, Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны.  

Tab. Omeprozoli 0.02

2 р/д, до еды у/в.

Tab. Cerucali 0.01 3 р/д за 10 мин до еды.

Tab. Amoxicyllini 0.5 4 р/д

Tab. Promedoli 0.5

2 р/д после еды

19.12.03.

Состояние с положительной динамикой, предъявляет жалобы на икоту, других жалоб нет. Температура 36.6 оС, АД: правая рука -120/86 мм. рт. ст., левая рука – 120/86 мм. рт. ст., пульс – 85 уд/мин. Дыхание везикулярное, шумов нет, границы легких без изменений, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет, границы абсолютной и относительной тупости сердца без изменений. Живот при осмотре симметричный, пальпаторно мягкий, безболезненный, границы печени и селезенки без изменений. Лимфоузлы не пальпируются. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого положительный справа. Физиологические отправления в норме.

Tab. Omeprozoli 0.02

2 р/д, до еды у/в.

Tab. Cerucali 0.01 3 р/д за 10 мин до еды

Tab. Amoxicyllini 0.5 4 р/д

Tab. Promedoli 0.5

2 р/д после еды

22.12.03.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Температура 36.6 оС, АД: правая рука -120/80 мм. рт. ст., левая рука – 120/76 мм. рт. ст., пульс – 87 уд/мин. Дыхание везикулярное, шумов нет, границы легких не изменены, тоны сердца ясные ритм правильный, шумов нет, границы абсолютной и относительной тупости сердца не изменены. Живот при осмотре симметричный, пальпаторно мягкий, безболезненный, границы печени и селезенки не изменены. Лимфоузлы не пальпируются. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого положительный справа. Физиологические оправления в норме.

Tab. Omeprozoli 0.02

2 р/д, до еды у/в.

Tab. Cerucali 0.01 3 р/д за 10 мин до еды

Tab. Amoxicyllini 0.5 4 р/д

Tab. Promedoli 0.5

2 р/д после еды

23.12.03

Состояние удовлетворительное, предъявляет жалобы на икоту 1 раз в день, других жалоб нет. Температура 36.6 оС, АД: правая рука -125/80 мм. рт. ст., левая рука – 125/76 мм. рт. ст., пульс – 74 уд/мин. Дыхание везикулярное, шумов нет, границы легких не изменены, тоны сердца ясные ритм правильный, шумов нет, границы абсолютной и относительной тупости сердца не изменены. Живот при осмотре симметричный, пальпаторно мягкий, безболезненный, границы печени и селезенки не изменены. Лимфоузлы не пальпируются. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого положительный справа. Физиологические отправления в норме.

Tab. Omeprozoli 0.02

2 р/д, до еды у/в.

Tab. Cerucali 0.01 3 р/д за 10 мин до еды

Tab. Amoxicyllini 0.5 4 р/д

Tab. Promedoli 0.5

2 р/д после еды

24.12.03.

Состояние с положительной динамикой жалоб нет. Температура 36.6 оС, АД: правая рука -120/86 мм. рт. ст., левая рука – 120/80 мм. рт. ст., пульс – 79 уд/мин. Дыхание везикулярное, шумов нет, границы легких не изменены, тоны сердца ясные ритм правильный, шумов нет, границы абсолютной и относительной тупости сердца не изменены. Живот при осмотре симметричный, пальпаторно мягкий, безболезненный, границы печени и селезенки не изменены. Лимфоузлы не пальпируются. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого положительный справа. Физиологические отправления в норме.

Tab. Omeprozoli 0.02

2 р/д, до еды у/в.

Tab. Cerucali 0.01 3 р/д за 10 мин до еды

Tab. Amoxicyllini 0.5 4 р/д

Tab. Promedoli 0.5

2 р/д после еды

25.12.03.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Температура 36.6 оС, АД: правая рука -120/86 мм. рт. ст., левая рука – 120/80 мм. рт. ст., пульс – 79 уд/мин. Дыхание везикулярное, шумов нет, границы легких не изменены, тоны сердца ясные ритм правильный, шумов нет, границы абсолютной и относительной тупости сердца не изменены. Живот при осмотре симметричный, пальпаторно мягкий, безболезненный, границы печени и селезенки не изменены. Лимфоузлы не пальпируются. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого положительный справа. Физиологические отправления в норме.

Tab. Omeprozoli 0.02

2 р/д, до еды у/в.

Tab. Cerucali 0.01 3 р/д за 10 мин до еды

Tab. Amoxicyllini 0.5 4 р/д

Tab. Promedoli 0.5

2 р/д после еды

26.12.03.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Температура 36.6 оС, АД: правая рука -120/80 мм. рт. ст., левая рука – 120/80 мм. рт. ст., пульс – 75 уд/мин. Дыхание везикулярное, шумов нет, границы легких не изменены, тоны сердца ясные ритм правильный, шумов нет, границы абсолютной и относительной тупости сердца не изменены. Живот при осмотре симметричный, пальпаторно мягкий, безболезненный, границы печени и селезенки не изменены. Лимфоузлы не пальпируются. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого положительный справа. Физиологические отправления в норме.

Tab. Omeprozoli 0.02

2 р/д, до еды у/в.

Tab. Cerucali 0.01 3 р/д за 10 мин до еды

Tab. Amoxicyllini 0.5 4 р/д

Tab. Promedoli 0.5

2 р/д после еды

29.12.03.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Температура 36.6 оС, АД: правая рука -126/80 мм. рт. ст., левая рука – 120/80 мм. рт. ст., пульс – 73 уд/мин. Дыхание везикулярное, шумов нет, границы легких не изменены, тоны сердца ясные ритм правильный, шумов нет, границы абсолютной и относительной тупости сердца не изменены. Живот при осмотре симметричный, пальпаторно мягкий, безболезненный, границы печени и селезенки не изменены. Лимфоузлы не пальпируются. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого положительный справа. Физиологические отправления в норме.

Tab. Omeprozoli 0.02

2 р/д, до еды у/в.

Tab. Cerucali 0.01 3 р/д за 10 мин до еды

Tab. Amoxicyllini 0.5 4 р/д

Tab. Promedoli 0.5

2 р/д после еды

30.12.03.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Температура 36.6 оС, АД: правая рука -120/80 мм. рт. ст., левая рука – 120/80 мм. рт. ст., пульс – 79 уд/мин. Дыхание везикулярное, шумов нет, границы легких не изменены, тоны сердца ясные ритм правильный, шумов нет, границы абсолютной и относительной тупости сердца не изменены. Живот при осмотре симметричный, пальпаторно мягкий, безболезненный, границы печени и селезенки не изменены. Лимфоузлы не пальпируются. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого положительный справа. Физиологические отправления в норме.

Tab. Omeprozoli 0.02

2 р/д, до еды у/в.

Tab. Cerucali 0.01 3 р/д за 10 мин до еды

Tab. Amoxicyllini 0.5 4 р/д

Tab. Promedoli 0.5

2 р/д после еды