Печень: край плотно-эластичной консистенции, безболезненный, поверхность гладкая, перкуссия по Курлову: I размер 9 см, II размер 7 см., III размер 7 см. Перкуссия селезенки: поперечник тупости селезенки – 4 см., длинник тупости селезенки – 5 см. При перкуссии живота свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости нет.
При аускультации живота определяется шум перистальтики кишечника, шума трения брюшины нет.
Система мочеотделения: Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого положительный справа. Болезненности по ходу мочеточников нет. Мочевой пузырь не пальпируется.
Эндокринная система: щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы: экзофтальм, Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны.
Вывод: На основании болезненности при глубокой пальпации в правой подреберной и эпигастральной области можно предположить наличие патологии желудка.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Предварительный диагноз: язвенная болезнь желудка.
Осложнения: нет.
Сопутствующие: мастопатия, фиброаденома молочной железы слева.
Обоснование: на основании жалоб на боли в эпигастральной области после приема пищи, наличие изжоги, икоты, потеря аппетита можно сделать вывод, что имеется патология пищеварительной системы. Данные anamnesis morbi: появление чувство дискомфорта в эпигастральной области, тяжести около 5 лет назад, постепенное присоединение изжоги, икоты, появление обострения 1 месяц назад, проявившемся в виде острых болей в эпигастральной области, учащение изжоги, икоты, свидетельствует о хроническом характере заболевания, его прогрессирующем течении. Данные объективного исследования – наличие белого налета на языке, болезненность при глубокой пальпации в левой подреберной и эпигастральной области свидетельствует о язвенной болезни желудка. Мастопатия, фиброаденома молочной железы с 2003 года.
План дополнительных методов обследования:
1. Клинический анализ крови.
2. Биохимия крови.
3. Группа крови и резус-фактор.
4. Антитела ВИЧ.
5. RW.
6. Общий анализ мочи.
7. Анализ кала.
8. ЭКГ.
9. ФГДС.
10. УЗИ полости живота.
11. ЭГГ.
12. Консультация психотерапевта.
13. Консультация маммолога.
Результаты исследований:
Клинический анализ крови от 17.12.03.: гемоглобин – 132 г/л; СОЭ – 15мм/час; лейкоциты 4.8*109/л; эозинофилы – 2; палочкоядерные – 1, сегментоядерные – 47, лимфоциты – 44, моноциты – 6. Биохимия крови от 17.12.03.: билирубин общий – 17.8 ммоль/л; холестерин – 6.0 ммоль/л; мочевина – 6.0 ммоль/л; сахар крови – 5.6 ммоль/л; диастаза крови – 24.0; тимоловая проба – 2.5; протромбин – 10.9; фибриноген – 3.85; общий белок – 79.2 г/л; сиаловая проба – 0.180; АСТ - 0.31 мкмоль/(ч*л); АЛТ – 0.44 мкмоль/(ч*л).
Группа крови 0 (I), резус – положительный.
ЭКГ № 18108 от 17.12.03.: ритм синусовый правильный, ЧСС 85/мин. RR – 0.68-0.73, QT – 0.37, ST на изолинии, P – 0.02, PQ – 0.10, ЭОС нормальная Заключение:
Общий анализ мочи от 17.12.03.: цвет – соломенно-желтый, прозрачность – мутная; белок – отр, удельный вес – 1029, лейкоциты – 2-3 в поле зрения; эритроциты – 1-2 в поле зрения; плоский эпителий – 2-4 в поле зрения; слизь - +.
Анализ кала от 17.12.03.: консистенция – оформленная; цвет – коричневый; рН – 7.0; слизь - ++; мышечные волокна – 2-4 в поле зрения; растительная клетчатка: перевар – 1-2, неперевар – 3-5; нейтральные жиры – ед; лейкоциты – 1-3; я/глис – нет.
ФГДС от 17.12.03. Пищевод и кардия свободно проходимы. В нижней трети пищевода слизистая гиперемированна. В желудке натощак немного слизи, слизистая отечна, гиперемированна больше в нижней трети, в нижней трети истончена, с мелко-очаговой гиперемией. В средней трети тела по малой кривизне хр. язва 0.6*0.9*0.2 см, дно покрыто фибрином. Биопсия, цитология. Луковица ДПК рубцово деформирована, выраженные явления бульбита, на нижней стенке «красный» рубец. БДС без особенностей. Clo-test – умеренная инфицированность НР.
