Патогистологический диагноз № 16539-42: хр. язва желудка.
Консультация психотерапевта 18.12.03.: жалобы на повышенное чувство тревоги, страха за своё здоровье и здоровье родственников, раздражительность, кошмарные сновидения, страх смерти, головные боли. Наследственность по психическим заболеваниям не отягощена, ЧМТ отрицает. Больная контактна, беседует по существу. Эмоциональный фон лабильный, при беседе тревожна, фиксирована на своем состоянии. Интеллект соответствует возрасту и образованию. Диагноз: тревожно-фобическое расстройство у личности с тревожно-мнительным характером. Рекомендации: седативные сборы трав, массаж по Машкову № 10, индивидуальная психотерапия.
УЗИ от 19.12.03.: печень нормальных размеров, контур ровный, эхогенность диффузно, неравномерно повышена, эхоструктура однородна. Желчный пузырь V1 – 6 см3; V2 – 5 см3; V2 – 4 см3, отёк слизистой, размеры нормальные, перегиб в области тела, стенки тонкие, эхоплотность стенок повышена, конкрементов нет, печеночные протоки не изменены, общий желчный проток нормален, печеночные вены не изменены, воротные вена не изменена 11.2 мм. Селезенка не увеличена, эхогенность не изменена, эхоструктура однородна. Поджелудочная железа не увеличена, эхогенность повышена диффузно, контуры: ровные, четкие, эхоструктура однородна. Почки: справа нефроптоз I ст. Размеры левой почки нормальные, правой – нормальные. Соотношение чашечнолоханочного комплекса к паренхиме сохранено, эхогенность не изменена, конкрементов нет, полостных образований нет. Заключение: диффузное изменение структуры печени, поджелудочной железы, стенок желчного пузыря, деформация желчного пузыря, нефроптоз справа I ст.
Клинический диагноз: основной: язвенная болезнь желудка с локализацией язвенного дефекта по малой кривизне, размером 0.6*0.9*0.2 см, ассоциирована с умеренной инфицированностью НР, впервые выявленная; язвенная болезнь ДПК, впервые выявленная, ремиссия. Дискинезия ЖВП по гипомоторному типу.
Обоснование диагноза: данные ФГДС подтверждают предварительный диагноз язвенной болезни желудка, свидетельствуют о наличии язвенного дефекта в средней трети малой кривизны желудка, Clo-test – умеренная инфицированность НР – указывает на ассоциацию ЯБЖ с НР, патогистологическое исследование подтверждает диагноз язвы желудка, отсутствие данных в anamnesis morbi et anamnesis vitae о ЯБЖ указывает на впервые выявленную ЯБЖ. Данные ФГДС - Луковица ДПК рубцово деформирована, выраженные явления бульбита, на нижней стенке «красный» рубец, указывают на язвенную болезнь ДПК, отсутствие данных в anamnesis morbi et anamnesis vitae о язвенной болезни ДПК указывает на впервые выявленную язвенную болезнь ДПК. О дискинезии ЖВП по гипомоторному типу свидетельствуют результаты УЗИ - желчный пузырь V1 – 6 см3; V2 – 5 см3; V2 – 4 см3, отёк слизистой, размеры нормальные, перегиб в области тела, стенки тонкие, эхоплотность стенок повышена, конкрементов нет, печеночные протоки не изменены, общий желчный проток нормален, где видно что уменьшение объема желчного пузыря при проведении пробы недостаточно.
Дифференциальный диагноз: синдромы основного заболевания: боли в эпигастральной области после еды, диспепсический синдром. Заболевания для которых характерны эти синдромы: хронический гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рак желудка. Хроническому гастриту не присущи острые эпигастральные боли. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы изжога усиливается при наклоне туловища или в горизонтальном положении тела, боли в эпигастрии не связаны с приемом пищи. Для рака желудка не характерен острый болевой синдром, типичными являются резкое похудание, снижение жизненного тонуса, быстрая утомляемость, короткий язвенный анамнез.
Осложнения основного заболевания – нет.
Диагноз сопутствующих заболеваний: мастопатия, фиброаденома молочной железы слева.
