Проводя дифференциальную диагностику, следует остановиться на желчнокаменной болезни и печечной колике, остром аппендиците и холецистите, остром панкреатите, острой кишечной непроходимо­сти, инфаркте миокарда. Подчеркивается значение лапароскопичес-кого исследования в сомнительных случаях и УЗИ брюшной полости.

Переходя к оперативному лечению, ассистент подчеркивает не­обходимость экстренной операции, останавливается на видах оперативного вмешательства в зависимости от возраста больного, тяжести его состояния и срока с момента перфорации. Рассмотреть принципы предоперационной подготовки больного с хронической язвой и при осложненной язвенной болезни. Ведение послеоперационного периода. Ассистент разъясняет студентам о необходимости проведения мероприятий, направленных на улучшение общего состояния: запрещение курения, общеукрепляющая терапия, витаминотерапия, переливание крови и т.д.

Следует остановиться особо на подготовке к операции больных со стенозом привратника. Подчеркивается необходимость борьбы с обезвоженностью, гипохлоремией, гипопротеинемией. Подготовка не­посредственно желудка направлена на поднятие его тонуса и борьбу с гнилостной флорой. С этой целью больным ежедневно через три часа после ужина проводится промывание желудка.

Принципы оперативного лечения. Прежде всего необходимо остановиться на том, что показания к операции делаться на :

а) абсолютные (перфорация и малигнизация язвы, пилородуоденаль-ный стеноз;

б) условно абсолютные (язвенные кровотечения, пенетрирующие язвы);

в) относительные (хронические язвы).

При прободной язве необходимо оперировать немедленно при установлении диагноза. При благоприятных условиях (молодой возраст, удовлетворительное общее состояние, раннее поступление больного, достаточный опыт хирурга) производится резекция желудка. При невозможности выполнить резекцию желудка производят ушивание перфоративного отверстия. Рассмотреть показания к ваготомии.

При кровоточащей язве в случае отсутствия эффекта от кон­сервативных мероприятий, обеспечив операцию достаточным количеством крови, проводится резекция желудка. Операция перевязки сосудов и резекции с выключением язвы будут ошибкой, так как не может надежно обеспечить остановку кровотечения. Разобрать возможности эндоскопического гемостаза. Сущность ваготомии при кровотечении из язвы.

При язвенном стенозе привратника операция проводится после ликвидации нарушений водного, солевого и белкового обменов. Необходимо подчеркнуть, что при резком истощении и тяжелых сопутствующих заболеваниях производят наложение желудочно-кишечного анастомоза. При удовлетворительном общем состоянии больного выполняется резекция желудка.

При хронической язве желудка, если консервативная терапия в течение трёх лет и диетпитание не дали положительных результатов, то показана резекция желудка.

Метод операции зависит от локализации язвы. Основные методы - Бильрот-1 и Бильрот-П. Резекция желудка с выключением язвы проводятся при низко расположенных и технически неудалимых язвах 12-ти перстной кишки.

При обсуждении методов операций следует указать, что классическая резекция желудка, являясь весьма эффективным методом лечения язвенной болезни, нередко приводит к развитию постгаст-рорезекционных синдромов. С целью избежания подобных осложнений, обусловленных удалением большей части желудка, в настоящее время применяются так называемые органосохраняющих (ваготомия в сочетании с пилоропластикой или гастроэнтеростомией) и органощадящие (ваготомия в сочетании с экономной резекцией желудка) операции.

Необходимо отметить, что при определении показаний к тому или иному вмешательству учитывается характер секреции. В конце занятия рассматриваются особенности послеоперационного течения, возможные осложнения, методы их профилактики и лечения.

ЗАНЯТИЕ № 6. Тема: РАК ЖЕЛУДКА. - 4 часа.

Вводная часть занятия посвящается проверке знаний студентов, полученных при самостоятельной работе с литературой дома методом опроса, либо методом тестирования. Разбираются кратко этиология и патогенез. Основное внимание обращается на предраковые состояния желудка (полипоз, анацидный гастрит, болезнь Менетрие, антрум гастрит, длительно незаживающая каллезная язва желудка). Роль наследственности. Эпидемиология рака. География рака. Распространенность: 40 % от всех раковых заболеваний, чаще болеют мужчины в возрасте 40-60 лет. Локализация - пилорический отдел - 60 %, тело ( малая кривизна) - 20 %: кардия, дно, большая кривизна - 20 %, Гистологическое строение и особенности роста опухоли, влияние на организм в целом.