При анализе объективных данных обращается внимание на исхудание, обезвоживание больного, выбухание в эютастральной области за счет расширенного желудка, видимая на глаз перистальтике желудка, натощак "щум плеска". Придается особое значение исследованию диуреза. Отмечается возможность "сгущения" крови, гипохлоремии, высоких цифр мочевины, гипокалиемия.
После разбора лабораторных данных следует обосновать диагноз язвенного стеноза с указанием стадии заболевания: I стадия -компенсации, П стация - субкомпенсации, Ш стадия - декомпенсации.
Особо следует обратить внимание на вопросы дифференциального диагноза между стенозами язвенной и раковой этиологии.
Желудочное кровотечение. Оно наблюдается у 7-15 % больных язвенной болезнью, преимущественно в возрасте 40-50 лет. Следует отметить, что наличие скрытой крови в каловых массах, выявленной клиническими реакциями, является симптом язвенной болезни, а в некоторых случаях кровотечение приобретает характер грозного осложнения, угрожающего жизни больного.
Обращается внимание студента на частоту кровотечений язвенной этиологии ( 75-78 % всех желудочных кровотечений) и разъясняется зависимость массивного кровотечения от локализации язвенного процесса. Анализируются симптомы скрытого кровотечения;
прогрессивно нарастающая картина анемии - слабость, головокружение, похудание, потеря работоспособности. Внимание студентов обращается на то, что больные, страдающие скрытым кровотечением, могут работать месяцами, не подозревая о наличии у них кровотечения. Подчеркивается особенно важное значение в этих случаях исследования кала на скрытую кровь.
Сильное (профузное) желудочное кровотечение выражается внезапно наступающей слабостью (иногда - коллапс!), появлением тошноты, а затем рвоты, содержимым цвета "кофейной гущи" (кровью, разложившейся под действием соляной кислоты). Особо обращается внимание студентов на необходимость осмотра каловых масс врачом. Это позволяет визуально установить наличие крови в кале - "черный лак" или "деготь". Следует подчеркнуть, что жидкий дегтеобразный кал - признак профузного кровотечения (чаще из 12-ти перстной кишки).
Ассистентом разъясняются причины более частого кровотечения из язв 12-ти перстной кишки, особенно локализующихся на задней стенке и из язв пилорического отдела.
Подчеркивается необходимость немедленной госпитализации таких больных.,
Особое внимание обращается на проведение дифференциального диагноза с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода (портальная гипертензия), при разрыве слизистой кардии (синдром Меллори-Вейса) из овухоли желудка, кровотечением на почве заболеваний крови и острых эрозивных гастритов.
При решении вопроса о лечении таких больных подчеркивается, что профузное желудочное кровотечение является абсолютным показанием к хирургическому лечению.
. Но в то же время подчеркивается преимущество оперативного лечения после остановки кровотечения консервативными методами: соблюдение строгого постельного режима, возвышенное положение ножного конца кровати, голод или диета Мейаенграхта, изолированная гипотермия желудка, переливание крови и плазмы, холод на живот. Следует остановиться на случаях, когда кровотечение не останавливается под влиянием консервативных мер, что является абсолютным показанием к экстренной операции. Обратить внимание студентов на активно-выжидательную тактику при кровотечениях.
Перфоративная язва желудка. Частота (3-5 % от всех язв) и тяжесть этого осложнения являются доказательством необходимости краткого разбора хотя бы и оперированного больного.
При анализе анамнеза заболевания, объективного и лаборатор-но-рентгенологического исследования, необходимо обратить внимание на следующие моменты: а) длительность язвенного анамнеза, в то же время следует подчеркнуть, что перфоративная язва может быть первым проявлением язвенной болезни; б) внезапность заболевания ( на работе, в транспорте, ночью во сне); в) острота заболевания и сила болей (возможность коллап'а, шока); г) характер болей ( "как удар кинжалом", жгучие боли, усиливающиеся при перемене положения); д) отсутствие рвоты и тошноты (за редким исключением); е) резчайшее напряжение мышц живота и т.д.
Подчеркивается различие в клинической картине в зависимости от стадии заболевания. Разбирается клиника в ранние сроки после перфорации.
Обращается внимание на внешний вид больного, его поведение, вынужденное положение, частый пульс, сухой язык, втянутый напряженный живот, отсутствие дыхательных движений брюшной стенки, укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота, сглаженность печеночной "тупости и "серп" воздуха под диафрагмой при рентгеноскопии брюшной полости. Акцентируется внимание студентов на клинике прикрытой перфорации.
