При разборе вопросов лечения необходимо подчеркнуть принцип срочного оперативного вмешательства при остром аппендиците.
Подробно разбираются вопросы подготовки к операции, обезболивания, техники оперативного вмешательства (технику аппендэктомии студент должен знать детально). Подчеркиваются особенности операции при различных формах острого аппендицита, а также особенности оперативной техники при аппендэктомии у детей, беременных и при необычных локализациях червеобразного отростка.
Подробно разбираются вопросы ведения послеоперационного периода, особенно при деструктивных формах аппендицита.
Коротко останавливаются на сроках временной нетрудоспособности после операции аппендэктомии.
ЗАНЯТИЕ №3. Тема:ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.
4 часа.
Во время занятия проводится разбор основных осложнений,
к которым относятся:
1. Аппендикулярный инфильтрат.
2. Ограниченный или диффузный перитонит.
3. Ограниченные гнойники в брюшной полости (абсцесс дугласова пространства, межкишечный абсцесс, поддиафрагмальный абсцесс).
Кроме того студенты в общих чертах знакомятся с более редкими осложнениями острого аппендицита: пиелофлебитом, с исходом в абсцессы печени, флегмоной забрюшииного пространства. Аппендикулярный инфильтрат. При выяснении анамнеза заболевания болезни, необходимо уточнить подробно начало развития, сроки первого обращения больного за врачебной помощью и госпитализации. Важно также установить, не проводилось ли до поступления в клинику какое-либо лечение на дому как
самим больным, так и врачом.
Уделяется внимание динамике развития заболевания: характер болей, их интенсивность и продолжительность, наличие тошноты, рвоты и т.д. Преподаватель должен подчеркнуть при разборе, что острый аппендицит и его осложнения являются воспалительный, т.е. довольно бистро текущим процесcом в брюшной полости. Студенты проводят дифференциальный диагноз между аппендикулярным инфильтратом, опухолью илеоцекального угла и инвагинацией подвздошной кишки в толстую, дистопированной почкой.
Студенты сами должны установить причину возникшего осложнения и назначить больному соответствующее лечение. Необходимо обосновать консервативную тактику при аппендикулярном инфильтрате и оперативную- при его абсцедировании. Аппендикулярный перитонит. При разборе больного учитываются сроки и динамика развития заболевания, подчеркивается важность установления момента перфорации червеобразного отростка. Объективная симптоматика перитонита: обратить внимание на положение и поведение больного, изменение слизистой языка, отсутствие участия брюшной стенки в акте дыхания, наличие локального или распространенного напряжения брюшной стенки, симптомов Щеткина-Блюмберга, Раздольского, отсутствие или ослабление перистальтики кишечника.
Подчеркивается своевременность оперативного вмешательства и одновременно делается акцент на высокую вирулентность толстокишечной флоры. При разборе оперативного вмешательства необходимо показать важность удаления перфорированного червеобразного отростка, удаления экссудата, санации брюшной полости при разлитом перитоните и адекватного дренирования брюшной полости, как профилактики образования локализованных гнойников.
Послеоперационное ведение больного с перитонитом: положение в постели с приподнятым головным концом кровати, проведение дезинтоксикационной, противовоспалительной терапии. Обращается внимание на возможность развития межкишечных абсцессов после разлитого перитонита, рассматривается техника вскрытия межкишечного абсцесса, подчеркивается зависимость исхода перитонита от сроков оперативного вмешательства.
Абсцесс дугласова пространства.
Разбор проводится в непосредственной связи с предыдущей темой "Аппендикулярный перитонит". Подчеркивается анатомическое значение дугласова пространства как места, наиболее благоприятного для развития гнойника в брюшной полости, одновременно подчеркивается значение для больного дренажного положения с приподнятым головным концом.
Деструктивный и тазовый аппендицит, предрасполагающий к развитию абсцесса дугласова пространства. Указывается на важность тщательного гемостаза во время аппендэктомии как профилактики развития тазового инфильтрата и абсцесса. Клиника и диагностика абсцесса дугласова пространства: характер и иррадиация болей, динамика температуры лейкоцитоза и лейкоформулы.
Подчеркивается особая важность вагинального и ректального исследования для диагностики тазового абсцесса. Проводится дифференциальный диагноз между гнойниками алпендикулярного и гинекологического происхождения. Показана и техника вскрытия тазового абсцесса у мужчин и женщин. Послеоперационное ведение больного: важность фиксации дренажа, назначение диеты, задержки стула, сроки удаления дренажей.
