ЗАНЯТИЕ № 2. Тема: ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ.-4 часа.

При изложении студентом методики развития заболевания обращается внимание на первые симптомы заболевания и динамику их развития (изменение локализации боли, характер диспептических расстройств, изменение общего состояния больного и т.д.).

Важно установить сроки обращения больного к врачу и правильность врачебных назначений ( неправильность назначения слабительных, тепла и анальгетиков при неясном диагнозе). Подчеркнуть зависимость результатов лечения от сроков госпитализации больных в стационар.

Описывая общее состояние больного, студент должен обратить внимание на поведение больного, положение его в постели, психическое состояние. Необходимо обратить внимание студентов на то, что острый аппендицит есть локализованный воспалительный процесс в брюшной полости и он вызывает у больного клинические проявления, которые отличаются от почечной, печеночной колик ( главным отличием их является беспокойное поведение больного, кратковременность и интенсивность развития, болей, отсутствие температурной реакции). При обследовании больного обращается внимание на состояние слизистой языка, подчеркивается значение расхождения между частотой пульса и температурой.

Симптомы, характеризующие развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке: ограничение брюшной стенки (правой под­вздошной области ) в акте дыхания, "симптом кашлевого толчка", наличие защитного напряжения мышц брюшной стенки, симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Воскересенского. Обратить внимание на особенности клиники при атипичных рас положениях червеобразного отростка (ретроцекальная, тазовая, подпеченочная позиция отростка).

Разбирается значение вагинального и ректального пальцевого исследования при заболеваниях брюшной полости. Во время практических занятий или на дежурстве студент проводит самостоятельно эти исследования курируемым больным.

Подчеркивается различие клинической картины при разных формах острого аппендицита.

Проводится анализ лабораторного исследования крови и мочи. Указывается относительность значения высокого лейкоцитоза при остром аппендиците (у людей в пожилом возрасте, при деструктивном аппендиците). Изменения в моче (белок, лейкоциты, эритроциты) наблюдается при заболеваниях мочеполовой системы, но эти изменения могут быть и при ретроперитонеальном аппендиците.

Дифференциальная диагностика проводится с обострением или перфорацией язвы 12-ти перстной кишки и желудка, острым холециститом, печёночной почечной коликой, болезнью Крона, заболеваниями женской половой сферы.

При проведении дифференциальной диагностики необходимо обратить внимание на общие симптомы, которые могут явиться причиной диагностических ошибок. Так, при остром аппендиците, как и при перфорации язвы 12-ти перстной кишки и желудка, боли вначале, из-за раздражения верхнего брыжеечного, солнечного сплетений, могут быть по всему животу, либо в подложечной области. Боли при перфорации более интенсивные, сопровождаются выраженным мышечным защитным напряжением, а нередко и коллапсом. Через 4-6 часов, когда явления шока стихают, а излившееся при перфорации язвы содержимое скопится в правой подвздошной области, возникнут трудности дифференциальной диагностики и особенно в тех случаях, когда у больного отсутствует "желудочный" анамнез и когда начало заболевания более мягкое и сохранена печёночная тупость.

Следует указать на трудность установления диагноза острого аппендицита - как причины разлитого перитонита при позднем поступлении больного и при отсутствии убедительных анамнестических данных.

Необходимо разобрать особенности клиники острого аппендицита у беременных, в детском и пожилом возрасте.

В типичных случаях установить диагноз острого аппендицита нетрудно. При атипичном расположении червеобразного отростка сделать это иногда весьма сложно. Врач должен основывать свой диагноз на симптомах, предшествующих возникновению острой боли в животе, анализе состояния больного во время самого приступа болей, очередности появления симптомов. Следует заострить внимание студентов на заболеваниях, которые могут напоминать острый аппендицит (пневмония, брюшной тиф, болезни спинного мозга, мочекаменная болезнь, пищевая интоксикация, энтерит, острый холецистит, перфоративная язва желудка или 12-ти перстной кишки, воспалительные заболевания придатков матки, внематочная беремен­ность дивертикулит, болезнь Крона, глистная инвазия, инвагинация и др.).