Последующие 15-20 минут рассматриваются основные вопросы темы, подводится итог усвоения студентами темы занятия. На занятиях используются ситуационные задачи.
Самостоятельная работа студентов на практических занятиях под контролем преподавателя включает контроль за усвоением практических навыков (обследование больных, анализ рентгенограмм, лабораторных исследований, параклинических тесов и т.д.). К вопросам самостоятельной подготовки относятся работа над дополнительной литературой, решение ситуационных задач, самостоятельное освоение включённых в программу тем по онкологии (рак щитовидной железы, рак ободочной кишки ) гепатологии (механическая желтуха), пульмонологии (острые и хронические воспалительные процессы лёгких, плевры ).
ЗАНЯТИЕ № 1. Тема: ГРЫЖИ ЖИВОТА - 4 часа.
В начале занятия разбираются основные положения учения о грыжах живота ( определение, этиология, патогенез, классификация, частота заболевания и пр. ).
Наружной брюшной грыжей называется заболевание, при котором через естественные или искусственные дефекты в мышечно-эпоневротическом слое брюшной стенки происходит выпячивание внутренних органов вместе с париетальным листком брюшины при неповрежденных кожных покровах. В грыже принято различать 4 составных части: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка и грыжевые оболочки.
Причины возникновения грыж могут быть подразделены на предрасполагающие ( наследственность, возраст, пол, конституция и пр. ) и производящие (ряд моментов, вызывающих повышение внутрибрюшного давления и ослабление брюшной стенки).
Наружные брюшные грыжи делятся в зависимости от их анатомического расположения : паховые, пупочные, белой линии, поясничные, запирательные, промежностные и пр. По происхождению они подразделяются на врожденные и приобретенные, послеоперационные, рецидивные. Кроме того, выделяются осложненные и неосложненные грыжи.
Грыжи живота являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний, частота которого среди населения составляет до 3-4 %, По частоте на первом месте находятся паховые грыжи, далее следуют пупочные, бедренные, белой линии живота и более редкие виды грыж.
Следующим этапом занятия - разбор больного с паховой грыжей. На примере этого больного одновременно обсуждаются общие положения учения о грыжах и частные вопросы клиники, диагностики и лечения паховых грыж. Предварительно кратко разбирается анатомия паховой области и паховых грыж (прямой, косой, скользящей, врожденной). Возможен другой вариант, когда вопросы анатомии разбираются при исследовании местного статуса.
Местный статус исследуется и подробно описывается одним из студентов группы, который демонстрирует своё умение обследовать больного с паховой грыжей и сопоставляет полученные данные с данными куратора.
При осмотре обращается внимание на конфигурацию паховых областей, форму, размеры и направление грыжевого выпячивания, изменение его формы и размеров при натуживании и особенно в положении больного стоя. Визуально определяется симптом "кашлевого толчка". Перед пальпаторным исследованием проводится
аускультация и перкуссия грыжевого выпячивания, что может дать представление о содержимом грыжевого мешка.
При пальпации определяется консистенция грыжевого содержимого, возможность его вправления в брюшную полость. Обследуется наружное отверстие пахового канала, его размеры и форма, состояние апоневроза, отношение семенного канатика и яичка и грыжевому выпячиванию, проверяется симптом "кашлевого толчка". Обязательно подчеркивается отношение грыжи к паховой связке и лонному бугорку (для дифференциации с бедренной грыжей).
В конце осмотра внимание студентов фиксируется на необходимости исследования противоположного пахового канала, так как при этом могут быть выявлены канальная или начальная паховая грыжи, протекающие беесимптомно. Кроме того указывается на необходимость ректального исследования для определения состояния предстательной железы.
Следующим этапом разбора больного является обоснование клинического и дифференциального диагноза. Используя клинические данные, куратор обосновывает диагноз паховой грыжи (прямой или косой). Далее он останавливается на признаках, отличающих прямую и косую паховые грыжи (форма направления грыжевого выпячивания, отношение его к мошонке, одно- иди двухсторонность, отношение к семенному канатику). На основании анамнеза и объективного исследования устанавливается: является ли грыжа врожденной либо приобретенной. Затем приводятся данные, отличающие паховую грыжу от бедренной, от липомы паховой области, лимфаденита( банального и специфического), водянки семенного канатика и оболочек яичка, кисты круглой связки матки, "холодного" абсцесса.
