Мероприятия по поддержанию гемодинамики обычно включают в себя инфузию плазмозаменителей, среди которых обязательным является использование реологически активных препаратов (чаще всего реополиглюкина по 200--400 мл в сутки), кардиотонизирующую терапию, профилактику и лечение гипоксии.
У больных, находящихся в коматозном состоянии, может развиться отек мозга. При повышении давления спинномозговой жидкости до 40 см вод. ст. (3,92 кПа) и более мероприятия должны проводиться равномерно, непрерывно. Внутривенно капельно вводят 10 % раствор маннита по 150 мл каждые 6 ч, 10--20% раствор глюкозы. Для дегидратации через зонд может быть введен глицерин (2 г/кг). Наряду с осмотическими диуретиками переливают плазму, альбумин. Проведение осмотической дегидратации мозга сопровождается потерей воды и электролитов, поэтому обязательны тщательный клинико-лабораторный контроль и коррекция возникающих сдвигов, борьба с гипертермическим синдромом.
Параллельно с дегидратационной терапией используют средства, направленные на предупреждение постгипоксической энцефалопатии (см. с. 631), Применяют также нейровегетативную блокаду (аминазин, дипразин до 1 мг/кг, дроперидол 0,1 мг/кг), а при выраженной артериальной гипертензии -- ганглионарную блокаду (пентамин, бензогексоний 12,5--25 мг).
Для уменьшения проницаемости сосудов назначают антигистаминные средства, аскорбиновую кислоту, рутин, кальция хлорид.
Особое значение придается гормональной терапии гликокортикоидами. Они не только уменьшают сосудистую проницаемость, но и стабилизируют клеточные мембраны и уменьшают лизосомальную активность, оказывают противовоспалительное действие, снижают продукцию спинно-мозговой жидкости. Гидрокортизон назначают по 250--500 мг, преднизолон до 120 мг в сутки.
При судорожном синдроме в первую очередь необходимо обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, предупредить прикусывание языка. При наличии показаний осуществляют искусственную вентиляцию легких, оксигенотерапию. Противосудорожная терапия состоит в устранении причины судорог (если это возможно), применении противосудорожных средств (сибазон -- 5-- 10 мг, натрия оксибутират--50-- 100 мг/кг). При отсутствии эффекта вводят тиопенталнатрий (3--5 мг/кг) под постоянным контролем гемодинамики и дыхания. Если судороги не снимаются и наступает нарушение дыхания, вводят миорелаксанты и проводят искусственную вентиляцию легких.
Большое внимание уделяется профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений, так как неподвижное положение больного, нарушения общего и органного кровообращения создают условия для тромбообразования и эмболии. Основными местами стаза крови и тромбоза являются венозные синусы икроножных мышц и клапаны бедренной вены. Наиболее опасной является тромбоэмболия магистральных сосудов (легочной или брыжеечных артерий) и сосудов мозга.
В профилактике тромбоэмболических осложнений, наряду с правильной укладкой больного в постели, периодическим массажем конечностей, электростимуляцией икроножных мышц, большое значение имеет регуляция водного баланса. Поддержание гематокрита в пределах 0,35-- 0,45, нормальной вязкости и свертываемости крови значительно уменьшает риск тромбоэмболии. Хороший противотромботический эффект оказывает ежедневное применение реологически активных препаратов (реополиглюкина, ацетилсалициловой кислоты), создание умеренной гемодилюции (гематокрит 0,30--0,35). В случаях, когда несмотря на все проведенные мероприятия время свертывания крови меньше 3--4 мин, протромбиновый индекс выше 100 %, уровень фибриногена выше 11,7-- 23,4 мкмоль/л, назначают антикоагулянты. Вначале вводят гепарин внутрикожно или внутривенно (по 2500--5000 ЕД 3--5 раз в сутки под контролем времени свертывания), через 2--3 суток--антикоагулянты непрямого действия (синкумар, неодикумарин, фенилин). Протромбиновый индекс при этом должен снизиться, но не ниже 30--40 %. При тромбоэмболии мозговых сосудов антикоагулянтную терапию сочетают с применением сосудорасширяющих средств, антигипоксантов (натрия оксибутират), гликокортикоидов.
Особенно эффективны тромболитические средства: фибринолизин, стрептолиаза. Фибринолизин вводят внутривенно капельно по 20 000 ЕД вместе с 10 000 ЕД гепарина через 4--6 ч в течение 3--5 суток; стрептолиазу -- начиная с дозы 250 000 ЕД в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 15 мин внутривенно со скоростью 20--30 капель в 1 мин, после этого в течение 18--72 ч внутривенно капельно вводят препарат из расчета 100 0С0 ЕД/ч. После лечения стрептолиазой в течение еще нескольких дней применяют гепарин, а затем переходят на непрямые антикоагулянты. Недостатком препарата является частое возникновение аллергических реакций, повышенной кровоточивости.
