Кома -- состояние, характеризующееся отсутствием сознания, нарушением рефлекторной деятельности, функций жизненно важных органов и систем. Она может развиваться внезапно или постепенно.

Этиология. Чаще всего кома является финальной стадией многих заболеваний (особенно эндокринных), эндогенных и экзогенных интоксикаций (алкоголизм, недостаточность почек), отравлений, однако нередко развивается и при первичном поражении мозга (опухоль мозга, черепно-мозговая травма, расстройство мозгового кровообращения по ишемическому или геморрагическому типу, гипоксия, тяжелые нарушения метаболизма мозга).

Патогенез. Так как мозг является высшим центром регуляции функций жизненно важных органов, его поражение ведет к выраженному нарушению их деятельности. Как правило, при этом резко ухудшаются функции дыхания, кровообращения, развиваются расстройства обменных процессов, что в свою очередь приводит к ослаблению деятельности мозга и углублению комы. С другой стороны, изменения функции некоторых органов, особенно печени, почек, поджелудочной железы, могут явиться причиной развития коматозного состояния. Особую роль в повреждающем влиянии на мозг играет гипоксия, так как запасы кислорода в мозге незначительны, а чувствительность центральной нервной системы к недостатку его велика. В мозге при этом повышается проницаемость клеточных мембран, нарушается транспорт ионов через них, повреждается эндотелий капилляров. Все это создает условия для развития микротромбозов с дальнейшим ухудшением функции мозга. Особенно тяжелая и глубокая кома наблюдается при терминальных состояниях (преагонии, агонии, клинической смерти).

Клиника. Несмотря на множество причин, ведущих к развитию коматозных состояний, клинические проявления на определенном этапе сходны для всех видов ком. Наиболее характерными клиническими признаками комы являются отсутствие сознания, различные неврологические симптомы, мышечная ригидность, изменение рефлексов (снижение или повышение), судороги, нарушение дыхания (гипо- или гипервентиляция, апноэ, ритмы Чейна -- Стокса, Биота, Куссмауля), снижение артериального давления, нарушение пульса, олиго- или анурия, нарушение глотания. Кроме того, коматозное состояние сопровождается расстройством водноэлектролитного обмена (дегидратация или гипергидратация), кислотно-основного состояния, терморе

Гуляции (гипер- или гипотермический синдром), нервно-трофическими нарушениями (пролежни), присоединением инфекции с развитием септического состояния. При благоприятном течении процесса больной постепенно выходит из коматозного состояния. При необратимой коме восстановление функции мозга невозможно. Прогноз во многом зависит от причины и глубины комы.

Для оценки глубины комы любой этиологии может быть использована шкала Глазго -- Питтсбург (табл.28).

Кроме того, широко используется следующая классификация коматозных состояний:

1) легкая кома -- сознание отсутствует, защитные реакции целесообразные, роговичные и сухожильные рефлексы, реакция зрачков на свет сохранены, жизненно важные функции (дыхание и кровообращение) не нарушены;

2) выраженная кома -- сознание отсутствует, имеются признаки поражения ствола мозга (нарушено глотание), защитные реакции нецелесообразные, резко ослаблены, рефлексы почти не вызываются, могут наблюдаться расстройства дыхания (патологические ритмы), гемодинамики;

глубокая кома -- сознание и защитные реакции отсутствуют, арефлексия, полная атония мышц, нередко гипотермия, выраженные нарушения дыхания, кровообращения, трофики, функции внутренних органов;

терминальная кома -- критические расстройства жизненно важных функций, требующие специальных мер по поддержанию жизнедеятельности (искусственной вентиляции легких, кардиостимулирующей терапии и т. д.).

Клиническая картина комы во многом зависит от причины, вызвавшей ее. Для первично-мозговой комы характерно наличие очаговых симптомов (анизокория, анизорефлексия, паралич, ротированная стопа,одностороннее снижение мышечного тонуса).

Дифференциальная диагностика ком нередко затруднена из-за отсутствия сознания. Характерные дифференциально-диагностические признаки некоторых заболеваний, приводящих к коматозным состояниям, представлены в табл. 29.

Лечение. Результаты лечения при коматозных состояниях зависят от многих факторов. Играют роль возраст больных, характер заболевания, продолжительность и глубина комы, степень нарушения жизненно важных функций. Важнейшим условием успеха в лечении больных, находящихся в коматозном состоянии, является преемственность на всех этапах лечения и интенсивное наблюдение, так как ухудшение состояния больного возможно в любой момент.