Больная: Костюкова Илона Сергеевна

Диагноз, основной клинический: Аденовирусная инфекция (ринит, фарингит, тонзиллит). Внегоспитальная полисегментарная нижнедолевая левосторонняя пневмония неуточненной этиологии, средней степени тяжести. ДН0-

I

.

Паспортные данные

Дата заболевания: 20.04.2007г.

Дата поступления в стационар: 6.05.2007г.

Фамилия: Костюкова

Имя: Илона

Отчество: Сергеевна

День/Месяц/Год рождения (полных лет): 11/09/1987 года (19 лет)

Место жительства (адрес): г. Витебск, ул. Баумана 20Б-307 (общежитие)

Место работы, профессия: ВГАВМ – студентка

Диагноз при поступлении: Аденовирусная инфекция, тонзиллит. Нижнедолевая левосторонняя пневмония. ДН0-I.

Клинический диагноз, основной: Аденовирусная инфекция (ринит, фарингит, тонзиллит). Внегоспитальная нижнедолевая левосторонняя пневмония неуточненной этиологии, средней степени тяжести. ДН0-I.

Жалобы

При поступлении предъявляла жалобы на кашель, боли под правой лопаткой при вдохе, кашле и движении, температуру тела 37,50С.

На момент курации больная предъявляла жалобы на боли под правой лопаткой при вдохе, движении и кашле.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 20.04.2007 года, когда температура тела доходила до 38,00С, беспокоил кашель. Температура держалась три недели. С 20.04.2007 г. находилась под наблюдением врача здравпункта ВГАВМ. 2.05.2007г. в здравпункте было выдано направление на госпитализацию в ВОКИБ. Больная поступила в стационар 6.05.2007г., со 2.05. по 6.05.2007г. находилась дома в Горках. До дня курации наблюдается положительная динамика. Сохраняется только боль в области правой лопатки при движении, кашле и вдохе.

Эпидемиологический анамнез

Больная отрицает контакты с возможными источниками инфекции как в ВУЗе, так и дома. Проживает в общежитии. За пределы города не выезжала.

Anamnesis vitae

Росла и развивалась нормально. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, ОРВИ, ОРЗ, острый бронхит.

Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, малярию, тифы отрицает. Кровь и компоненты крови не переливали. Аллергоанамнез и наследственность не отягощены. Привита. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Со слов больной не курит, наркотики и алкоголь не употребляет.

Status praesens

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирована в пространстве и во времени. Адекватна. Положение активное.

Общий вид больной соответствует возрасту и полу. Выражение лица спокойное.

Кожный покров бледно-розовый, чистый. Кисти, стопы теплые. Видимые слизистые обычной окраски. Зев гиперемирован с обеих сторон в лакунах беловатые налеты и зернистость задней стенки глотки. Менингеальных знаков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Щитовидная железа не увеличена. Молочные железы симметричные, без уплотнений. Костно-суставно-мышечная система без видимой патологии. Отеков нет.