При тщательном обследовании часть пациентов специализированных центров имеют черты как медленнотранзитного запора, так и обструкции выхода.[229,235,296] В самой широкой серии исследований, охватывающей 1000 пациентов с упорным ФЗ, обратившихся в территориальный колопроктологический центр (клиника Мейо, Рочестер, США) для обследования, у 59% было найдено нормальное (или слегка замедленное) время толстокишечного транзита, их были склонны отнести к случаям СРК. У 28% определялась ДТД (3% также с медленным транзитом), и 13% имели только замедление транзита.[229] Схожие показатели приводятся и другими исследователями.[169] Несколько ранее в другом репрезентативном исследовании было отмечено, что пациенты с жалобами на выраженные боли в животе обычно имели нормальный или слегка замедленный толстокишечный транзит, и авторы были склонны отнести их к СРК.[209]
В исследовательских целях для оценки внешней иннервации толстой кишки был применена лазерная допплерометрия.[154]
Несмотря на широкое применение различных физиологических методик при хронических запорах и обилие накопленных сведений, попрежнему остаётся не ясна их прогностическая ценность для терапии. Также ни одна из этих методик не проходила строгой оценки на специфичность и чувствительность.[141,149,212]
Необходимой частью обследования пациентов с ФЗ, по мнению ряда отечественных авторов, является исследование микрофлоры толстой кишки. Все исследователи данного вопроса описывают большой процент дисбиотических отклонений при хроническом запоре, отличительной чертой которого является подавление роста бифидо- и лактофлоры.[17,22,37,38,51,54,59] Однако эти исследования не дают полного представления об инфраструктурных изменениях микробного ценоза толстой кишки, так как применяемое с этой целью микробиологическое исследование фекалий позволяет определить количественное и качественное содержание лишь ограниченного числа из 400 видов микроорганизмов, обитающих в толстой кишке. Для определения преобладающей в толстой кишке анаэробной микрофлоры путём посева кала требуется дорогостоящее оборудование, поэтому подобные исследования практически не производились. Кроме того, микробиологический посев обладает низкой воспроизводимостью результатов и уступает по этому параметру другому методу выявления дисбиоза – газо-жидкостной хроматографии.[2,3,28,40,87] ГЖХ используется для определения биохимических метаболитов анаэробной сахаролитической микрофлоры, преобладающей в толстой кишке и ответственной за микробное пищеварение в ней. К таким метаболитам относятся короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК), часто называемые «летучими». По результатам определения КЦЖК фекалий имеется возможность установить как сам факт дисбиоза, так и оценить инфраструктурные изменения микрофлоры. Предполагается, что подобный анализ, может выявить характерные нозологические особенности дисбиоза.[2,3,4,5,6,40,136]
Интересно, что по оценке американских специалистов, инструментальное обследование пациента с ФЗ (только колоноскопия и ирригоскопия, исследование времени кишечного транзита, дефекография, анальная манометрия и ЭМГ, биопсия прямой кишки – без стоимости лабораторных анализов, исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта и оплат врачебных консультаций) обходится в среднем в $ 2752, что весьма весомо даже для передовой системы здравоохранения США. Из этого следует, что разработка рациональных алгоритмов обследования при ФЗ также экономически целесообразна и актуальна.[212,243]
Лечебные подходы к функциональному запору
Дальнейшее лечение больных обычно предлагается проводить разными способами, в зависимости от выявленных отклонений. Те пациенты, кто не отмечает эффекта от лечения пищевыми волокнами, составляют «проблемную» группу гастроэнтерологической практики. Длительное использование таких универсальных средств, как очистительные клизмы и стимулирующие слабительные, как правило, ведёт к привыканию и дальнейшей неэффективности этих мер в прежних дозах и количествах. Казалось бы, широкий выбор методов терапии запоров во многих случаях оказывает лишь симптоматическое и нестойкое действие.(Таблица 2) Страдания пациентов ФЗ в крайних случаях заставляют их искать помощи у хирурга.[10,14,16,56,235,237] В настоящее время остаются неразрешёнными вопросы прогноза терапии устой-
