Патофизиологические механизмы, приводящие к нарушению эвакуации при ФЗ, пока до конца не ясны. Простейшей возможной классификацией, разделяющей нарушения эвакуации, является следующая: (1) случаи мышечного гипертонуса (невозможность расслабления или «анизм»), недостаточное расслабление [241] или парадоксальное сокращение мышц тазового дна и наружного анального сфинктера при попытке симулированной дефекации (этот феномен встречается значительно реже, чем предполагалось ранее)[104,186,232]; и (2) мышечная гипотония, иногда с мегаректумом и избыточным опущением промежности.[103,176]
Эти синдромы мультифакторные, и некоторые до сих пор непонятны.[232] Роль избыточного натуживания, ведущего к или ассоциированного с избыточным опущением промежности, родовых повреждений промежностных нервов, запоров, внутреннего выпадения прямой кишки, синдрома солитарной язвы прямой кишки и недержания кала недостаточно прояснена.[103,104,176,186,232,234,258,263]
Недостатком всех иностранных классификаций запоров является отсутствие разграничения по степени выраженности симптоматики. Различия в клинической картине хронических запоров могут иметь широчайший диапазон от жалоб только на урежение стула до полного отсутствия стула и симптомов эндогенной интоксикации, что должно подразумевать в каждом случае особую лечебную тактику.[10,11,29]
Из обзора классификаций хронических запоров следует, что универсальной классификации всё ещё нет. Наибольшее распространение получили те классификации, которые сформированы по этиологическому или патофизиологическому принципу, как наиболее удобные для использования в клинике. Включение ФЗ в классификацию хронических запоров оправдано как с этиологических, так и патофизиологических позиций. Диалектика развития концепции функциональных расстройств подразумевает возможность как уточнения самих диагностических критериев, так и формулировку новых критериев для выделившихся состояний в рамках существовавших ранее. Неоднократные попытки различать подтипы ФЗ на основании анализа симптоматики не дали убедительных результатов [90,165,188,197,219], поэтому ожидается, что прояснить ситуацию должны помочь методы функционального обследования пациентов. Вероятно, вскоре обобщение новых знаний в области нарушений физиологии позволит выделить в ФЗ особые клинические формы, к чему уже существуют весомые предпосылки.
Диагностика патофизиологических нарушений при функциональном запоре
Врачебная стратегия в работе с хроническим запором предусматривает, в первую очередь, исключение органических и системных заболеваний, ведущих к нарушению кишечной функции.
Первичная оценка больного с хроническим запором предусматривает общий физический осмотр, затем проктологический осмотр. Врач нацелен на обнаружение признаков анемии, изменений лимфоузлов, новообразования брюшной полости, заболеваний заднего прохода, а также признаков других заболеваний, способных вызвать запоры. При необходимости может привлекаться лабораторная диагностика, например анализ содержания гемоглобина крови и СОЭ, уровень тиреоидных гормонов и пр.[139,140,149,212,291]
Осуществление колоноскопии у подобных больных часто представляет технические сложности в виду скопления кишечного содержимого или долихоколон, в то время как ирригоскопия нередко предоставляет дополнительную существенную информацию. При ирригоскопии можно изучить анатомические особенности толстой кишки, особенности её расположения, изменения просвета и рельефа, а также реально оценить тонус кишки и способность к опорожнению. При использовании модифицированных методик ирригоскопии позволяет оценить изменения тазового дна при натуживании.[26] По этим причинам бариевая клизма может считаться более предпочтительной.[10,64,77,78,139]
