Третий возможный механизм действия пищевых волокон на массу стула заключается в связывании и улавливании желчных кислот (естественных слабительных), защиты их от всасывания в подвздошной кишке и проведении в толстую кишку.[174] В пользу этой идеи свидетельствуют данные о том, что пшеничные отруби увеличивают степень деконъюгации желчных кислот.[175,238]
Четвёртый возможный механизм действия пищевых волокон касается механической стимуляции рецепторов стенки кишечника. Когда пластиковые частички размером 2 х 2 мм давались внутрь добровольцам, то было обнаружено, что они так же эффективны, как и пшеничные отруби, в сокращении времени транзита и увеличении массы стула.[276] Этот феномен был подтверждён Lewis SJ и др. с использованием пластиковых хлопьев, напоминающих отруби формой и размером.[210] Эти данные позволяют предполагать слабительные свойства у любого вещества, состоящего из частиц, резистентных к ферментному пищеварению. Было установлено, что эффективность лечения отрубями ФЗ тем выше, чем крупнее размеры частиц отрубей (650 мкм > 350 > 250).[22] В этой связи приобретает новое звучание давно известный термин «грубая клетчатка».
Общепринятым стандартом лечения в отношении ФЗ является первоочередное назначение диеты с пшеничными отрубями в дозе 20-30 г/сутки на фоне достаточного питьевого режима, а также поведенческая коррекция: выработка рефлекса на дефекацию и усиление физической активности.[11,17,37,38,69,78,212] Важной особенностью терапии ФЗ отрубями является то, что со временем эффективность лечения не снижается, а в ряде случаев даже наоборот повышается, что выгодно отличает отруби от слабительных средств.[35] Эффективность применения отрубей, по данным нашей клиники, составляет около 56% в случае монотерапии, 57% в комбинации с желчегонными и спазмолитическими средствами, 65% - при одновременной иглорефлексотерапии.[22,30] Из этого следует, что монотерапия отрубями существенно не уступает по эффективности комплексному лечению, с другой стороны, лишь половина пациентов отмечает улучшение от отрубей.
Итак, степень и характер влияния пищевых волокон на консистенцию стула и моторику толстой кишки зависят как от их состава, так и от размера частиц. В этой связи, помимо отрубей различных злаков, в качестве источников пищевых волокон в клинической практике применяются и другие препараты из растительного сырья. Например, в Европе популярен препарат мукофальк из семян индийского подорожника (Plantago ovata seeds), а в США - другие препараты Plantago, а также дериваты целлюлозы: метилцеллюлоза (цитруцел) и микрокристаллическая целлюлоза.[70,147,212,285] В литературе имеется мало работ по сравнению эффективности различных препаратов пищевых волокон, хотя им принадлежит существенная роль в терапии ФЗ.[170] Большинство испытаний свидетельствует о достоверном облегчении запоров на фоне достаточного потребления клетчатки (20-30 г/день).[122,147]
Традиционными для отечественной гастроэнтерологии средствами лечения ФЗ являются пробиотики, содержащие микрофлору кишечника: бификол, колибактерин, бифидумбактерин и др.[22,37,38,55,51,78,83,89] Однако их эффективность не доказана рандомизированными испытаниями. В Германии был исследован препарат мутафлор, который содержит E.coli штамм Nissle 1917, серотип О6:К5:Н1, выделенный ещё в начале века (входит также в отечественный колибактерин). Два контролируемых испытания мутафлора, одно с плацебо [222], другое с лактулозой [118], подтвердили его эффективность при хроническом запоре. Но всё же применение пробиотиков имеет фундаментальное ограничение, обусловленное тем, что вводимые микроорганизмы обладают низкой колонизационной устойчивостью и часто подвергаются быстрой элиминации.[2,87] Надо заметить, что предположение о первичности нарушения эубиоза толстой кишки и вторичности запоров пока не находит подтверждения.[31,87]
