Хирургическое лечение проводят по следующим показаниям: 1) невозможность проведения кардиодилатации (особенно у детей); 2) от­сутствие терапевтического эффекта от повторных курсов кардиодила­тации; 3) рано диагностированные разрывы пищевода, возникающие во время кардиодилатации; 4) амотильная форма (III—IV стадия по Б. В. Петровскому); 5) подозрение на рак пищевода. Хирургическому лечению подлежат 10—15% больных ахалазией.

В настоящее время применяют внеслизистую кардиомиотомию, т. е. экстрамукозную кардиотомию Геллера из абдоминального до­ступа: на зонде продольно рассекают мышечную оболочку терми­нального отдела пищевода на протяжении 8—10 см. Кардиотомию Геллера сочетают с фундопликацией по Ниссену для предупреждения развития пептического эзофагита. У 90% больных результаты операции хорошие.

Кардиоспазм

Считается, что при кардиоспазме поражается парасимпа­тический отдел вегетативной нервной системы, в основном интрамуральный аппарат—ауэрбахово сплетение, а также волокна блуждающего нерва. В результате по­ражения нервно-рефлекторной дуги нарушается рефлекс раскрытия кардии. Необходимо отметить, что нарушение рефлекса раскрытия кардии и нарушение моторики пищевода — два процесса, протекающих одновре­менно.

Клиника кардиоспазма весьма характерна Начало кардиоспазма чаще внезапное, тогда как при ахалазии крдии больные чаще отмечают постепенное развитие болезни. Нередко в анамнезе имеется указание на связь появления симптомов с психической травмой или тяжелыми переживаниями. Обычно больные жалуются на дисфагию, как правило, длительно существующую. В начальных стадиях кардиоспазма дисфагия имеет интермитирующий характер, т.е. периодически проходит полностью и возникает вновь под влиянием различных эмоциональных нагрузок и стрессов. Иногда дисфагия носит пара­доксальный характер, т. е. не проходит жидкость и хорошо проходит твердая пища. Нередко, для того чтобы преодолеть непроходимость, больные вынуждены запивать пищу водой и прибегать к повторным гло­тательным движениям. Обычно дисфагия усиливается при волнении. Весьма часты жалобы на регургитацию непереваренной пищи. Регургитация в ночное время может приводить к аспирации содержимого пище­вода в дыхательные пути с развитием бронхита и пневмонии. Многие больные жалуются на боли после еды, которые носят распирающий характер и «отдают» в спину. Более острыми бывают боли натощак, что связано с сегментарными спазмами пищевода.

Диагностика. Характерными рентгеноло­гическими признаками кардиоспазма служат расширение в той или иной степени пищевода и наличие «узкого сегмента» в области физиологической кардии. Стенки пищевода, в том числе в суженной части, сохраняют элас­тичность. При наличии эзофагита складки слизитой оболочки в супрастенотическом отделе грубые, зернистые, при изъ­язвлении имеют пятнистый характер. Периодически при определенном столбе бария происходят не связанные актом глотания раскрытие кар­дии и опорожнение пищевода. Кардия в это время представляется доста­точно широкой с сохраненными складками слизистой оболочки. Это еще раз говорит о том, что сужение в области кардии носит функциональный характер. Если в области кардии определяется органическое сужение, то это указывает на наличие другой патологии: опухоли пищевода, пептической стриктуры и т. д. Для дифференциальной диагностики функциональных и органических сужений целесообразно исполь­зовать пробу с нитроглицерином.

При малейшем сомнении в диагнозе, а также в случае, когда при рентгенологическом исследовании подозревается наличие опухоли в соче­тании с кардиоспазмом, показана эзофагоскопия. Если инструмен­том удается дойти до vestibulum gastroesophageale (а это при S-образном пищеводе не всегда легко) и пройти через кардию в желудок, становится ясно, что речь идет о кардиоспазме. При эзофагоманометрии кардиоспазм характеризуется высоким градиентом пищеводно-желудочного давления больше 20 мм рт.ст. Также характерно парадоксальное повышение давления на глоток.