5.2.1. Препараты золота

Исходными противопоказаниями к ним служат заболевания почек, выраженная цитонемия, сахарный диабет. Не показаны они при РА с системными проявлениями и при псевдосептическом синдроме.

Из препаратов золота у нас используется кризанол — ампулы по 2 мл 5% раствора масляной взвеси для внутримышечного введения. Одна ампула содержит 34 мг чистого золота.

После пробной инъекции в половинной дозе (17 мг золота, т.е. 1 мл) препарат вводят по 2 мл (34 мг чистого золота) 1 раз в неделю на протяжении 5-8 месяцев. Затем при убедительном улучшении и хорошей переносимости, межинъекционный интервал увеличивают до 2-х недель. Если в течение еще 3-4 месяцев улучшение или ремиссия сохраняются, переходят на поддерживающую терапию: 1 инъекция в 3-4 недели. При появлении на этом фоне признаков активации РА промежутки между введением препарата уменьшают.

Начальный эффект хризо- или ауротерапии ожидается через 7-16 недель, максимальный – спустя 3-6 месяцев [Huskisson, 1990]

Прежде курс лечения кризанолом ограничивался введением 1 г чистого золота. В настоящее время поддерживающая терапия проводится неопределенно долго практически постоянно [Cигидин Я.А.,1990] Важно иметь в виду следующее обстоятельство: если прервать хризиотерапию, удовлетворившись достигнутым результатом, то возобновление ее в случае рецидива РА в большинстве случаев эффекта уже не дает [Слободкина Г.А. и соавт., 1990].

В целом значительное улучшение наблюдается у 70-80% больных, переносящих препараты золота [Huskisson, 1990] в том числе у 20-40% ремиссия продолжительностью до 4-5 лет [Астапенко М.Г., 1989].

В 20-30% случаев в процессе лечения кризанолом могут возникать три типа осложнений:

1. Аллергические кожные сыпи и поражение слизистой рта ("золотой стоматит").

2. Угнетение гемопоза – акластическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения.

3. Поражение почек — протеинурия, изменение мочевого осадка.

Впечатление о выраженной гепатотоксичности солей золота достоверного подтверждения не получило [Woodland, 1990].

Побочные явления чаще всего дают о себе знать в первые 2-4 месяца лечения. Для их своевременного выявления. Особенно в течение полугода, следует по крайней мере один раз в месяц производить общий анализ крови и еженедельно исследовать мочу. Перед каждой очередной инъекцией необходим осмотр кожи и слизистой рта [Hart, 1986].

При появлении кожных и гематологических осложнений препарат отменяется. Что касается изменений мочи, то лечение можно продолжить, сделав инъекции более редкими, только в том случае, если количество белка не превышает 0,1-0,2 г/л, а эритроцитов 5-10 в поле зрения микроскопа [Сигидин Я.А., 1989].

С отменой кризанола побочные явления вскоре проходят после короткого курса антигистаминных препаратов, а в более тяжелых случаях — глюкокортикоидных гормонов.

По данным Т.М. Трофимовой [1988] и Woodland [1990], хризотерапия одинаково эффективна как при серопозитивном, так и при серонегативном вариантах РА.

В последние годы привлек к себе внимание первый пероральный препарат золота производства США ауранофин. Выпускается в таблетках по 3 мг, принимается 2 раза в день. В пока единичных публикациях в том числе совместных русско-американских [Кузьмина Н.Н., Брюэ Э., и соавт., 1990], аурофину дается высокая оценка. Подкупает не только простота его применения, но и более выраженное. Чем у кризанола, сукрессивное влияние на моральный иммунитет при гораздо меньшей токсичности. Лишь у 2% больных возникает кишечная дисперсия. Несколько чаще наблюдаются кожные высыпания, почечные осложнения не развиваются. [Herner,1984].

5.2.2. Д-пеницилламин (купренил)

Таблетки по 0,15 и 0,25 г. Исходными противопоказаниями служат заболевания почек, цитопения, беременность.

Оценка Д-пеницилламина различна, вплоть до полярной: Huskisson [1986] называет его лучшим из базисных средств, Brien [1980] относит его к наиболее агрессивным препаратам. Сторонники Д-пеницилламина как средства выбора видят преимущества препарата в пероральном способе применения и более быстром исчезновении побочных реакций после его отмены.

По результативности он близок к солям золота или несколько уступает им. Обычно назначается при непереносимости или неэффективности кризанола [Астапенко М.Г.,1989] и сульфазомазина [Woodland, 1990], а также при РА с системными проявлениями, когда хразотерапия противопоказана.

Начальная доза оставляет 125-250 мг в сутки. При хорошей переносимости, в зависимости от срочности лечения, суточную дозу повышают каждые 2-8 недель на 125-150 мг, доводя ее до 500-750 мг [Астапенко М.Г., 1989; Слободкина Г.А. и соавт., 1989]. По мнению Huskisson [1986], поддерживающее количество препарата должно составлять 500 мг/сутки. Изредка бывает достаточно меньшей дозы и лишь иногда требуется более высокая.

Первые положительные сдвиги ожидаются на 2-3 месяц лечения, максимальные — через 4-6 месяцев [Трофимова Т.М. и соавт., 1980; Tanchi, 1980]. В случае хорошей переносимости лечение продолжается до 3-5 лет. При повторных курсах (через 1-3 года) Д-пеницилламин активности не утрачивает. Вместе с тем ему свойственен феномен "вторичной неэффективности", когда возникшее поначалу улучшение сменяется обострением болезни. Он встречается примерно у 10% больных.