В целом клинические проявления поврежде­ний пищевода зависят от характера и времени, прошедшего с момента нанесения травмы, лока­лизации и величины дефекта, выраженности из­менений пищеводной стенки, а также от рас­пространенности медиастинита, наличия эмпиемы плевры или перитонита. Наиболее тяжелое течение процесса наблюдается при перфорации нижних отделов пищевода.

Верификация повреждении основывается на многоосевой рентгенографии с контрастированием пищевода в вертикальном и горизонтальном положениях больного. В результате исследования порой удается выявить локализацию и протяженность дефекта пищевода, длину и направление медиастинального "затека" контрастного вещества, рас­ширение тени средостения, наличие в нем или в плевральной полости газа или жидкости. Полу­ченные данные имеют решающее значение для определения характера лечебного пособия и вы­бора доступа при оперативном вмешательстве.

Не менее проблематичным представляются диагностика и лечение одонтогенного медиастинита. Трудности диагностики начальных форм одонтогенного медиастинита имеют специфические особенности, обусловленные нередко недооцен­кой клинической картины, характеризующейся сочетанием симптомов разлитой флегмоны дна полости рта, шеи и начинающимся процессом в средостении (ухудшение общего состояния боль­ного, несмотря на вскрытие гнойного очага на шее, гипертермия с ознобами, тахикардия, на­растающие одышка и дисфагия, гиперемия кожи, распространяющаяся на нижние отделы шеи и переднюю грудную стенку). При этом часто отсутствует настороженность в отношении возможности быстрого инфицирования клетчат­ки средостения при более позднем появлении ха­рактерной рентгенологической картины медиастинита. Перечисленные факторы определенно влияют на сроки распознавания процесса и пе­ревода больных в специализированный стаци­онар. Веду­щим способом диагностики распространенности процесса при этой форме медиастинита является многоосевое рентгенологическое исследование, позволившее констатировать расширение тени различных отделов средостения, иногда с нали­чием в нем газа с уровнем жидкости.

В клиническом анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Лечение.

Хирургическое лечение направлено прежде всего на устранение причины, вызвавшей заболевание. При открытых повреж­дениях с наличием инородного тела в средостении, разрывах пищевода, трахеи или главных бронхов, несостоятельности швов пищеводных анастомозов показана экстренная операция для устранения источника инфицирования клетчаточных пространств средостения. Она заверша­ется дренированием средостения. Иногда проводят лечение острых медиастинитов с помощью активного промывания гнойного очага через двухпросветные дренажи, введенные в средостение. Через тонкий канал дренажной трубки к гнойному очагу подводят раствор антисептика (фурацилин, диоксидин, хлоргексидин) в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия. Через более широкий канал проводят аспирацию экссудата. Длительное промывание гнойной полости с ак­тивной аспирацией позволяет удалить нежизнеспособные ткани, гной, подавить микробную флору. Такой способ позволяет иногда избежать оперативного вмешательства даже при медиастините, вызванном перфорацией пищевода. В зависимости от локализации гнойного процесса дренирование может быть осуществлено через шейный, трансторакальный, паравертебральный или лапаротомный доступ.

Важная роль в лечении больных медиастинитом принадлежит мас­сивной антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузионной тера­пии, парентеральному и энтеральному (зондовому) питанию. Энтеральное питание — капельное введение жидких питательных веществ и пищевых продуктов по тонкому зонду, проведенному в двенадца­типерстную или тощую кишку с помощью эндоскопа. Этот способ применяют при повреждении пищевода и несостоятельности швов пи­щеводных анастомозов, когда питание больного через рот невозможно. Энтеральное питание больных имеет ряд преимуществ перед парен­теральным: пищевые вещества гораздо лучше усваиваются, ассортимент их значительно шире, нет осложнений, связанных с введением пре­паратов в кровяное русло.