Кроме того, во время общей анестезии и операции могут возникать предпосылки для снижения эффективности стимуляции или ее полного прекращения. Диагностика и своевременное устранение причин нарушений стимуляции особенно актуально при проведении неотложных вмешательств. Указанные обстоятельства определяют важность участия в лечении рассматриваемой категории больных кардиологов, специализирующихся в области электрокардиостимуляции.
Местная инфильтрационная анестезия, проводниковая анестезия и общая анестезия с использованием ингаляционных анестетиков, наркотических препаратов и недеполяризующих мышечных релаксантов обычно удовлетворительно переносятся больными с ЭКС. Однако следует учитывать, что униполярный кардиостимулятор может подавляться мышечными биопотенциалами, возникающими при фибрилляции скелетных мышц и мышечной дрожи или переводиться в асинхронный режим. Поэтому важно избегать применения сукцинилхолина или перед его введением обязательно проводить прекураризацию. В послеоперационном периоде необходимо создавать условия для уменьшения мышечной дрожи путем нормализации температуры тела больного и устранения реакции на боль.
Довольно частой причиной нарушения стимуляции является ИВЛ, вызывающая дислокацию эндокардиального электрода. Влияние ИВЛ на процесс стимуляции должно быть оценено до введения релаксантов, в особенности у больных со сроками имплантации менее 4 недель. Кроме того, для снижения отрицательных влияний ИВЛ положительное давление на вдохе должно поддерживаться на минимально возможных цифрах. Дислокация электрода возможна также при обширных торакальных и кардиохирургических операциях. Прерывание целостности системы стимуляции возможно под влиянием закиси азота в тех случаях, когда при постановке стимулятора из контактной камеры не был полностью эвакуирован воздух.
Определенные терапевтические и диагностические процедуры (дефибрилляция, лучевая терапия, электрокоагуляция) могут приводить к скрытому повреждению ЭКС, которое проявляется спустя некоторое время после процедуры. В частности, диатермия, как правило, противопоказана пациентам с ЭКС. Если процедура неизбежна, нельзя проводить ее в непосредственной близости от места имплантации стимулятора и электродов. Во время диатермии необходимо постоянно контролировать пульс и быть готовым к дефибрилляции и временной электрокардиостимуляции. Для уменьшения риска повреждения кардиостимулятора при дефибрилляции необходимо: 1) пластины размещать спереди и сзади или по длине линии, перпендикулярной к оси, формируемой стимулятором и электродом; 2) мощность разряда должна быть выше, чем обычно требуется для достижения дефибрилляции; 3) расстояние между пластинами и имплантированым стимулятором должно превышать 12 см; 4) после дефибрилляции необходимо проверить выполнение стимулятором его основных функций и определить порог стимуляции. Это особенно важно, потому что удовлетворительная работа системы стимуляции во многом зависит от порога стимуляции. Порог стимуляции - это минимальная энергия электрического импульса, достаточная для возникновения ответной деполяризации сердечной мышцы. По мере образования между контактным концом электрода и миокардом фиброзной капсулы порог стимуляции возрастает. Вместе с тем порог стимуляции должен быть не выше 2МА или 1,5 В при импульсе 0,5 МС.
При внезапном прекращении кардиостимуляции следует обеспечить адекватную вентиляцию и непрямой массаж сердца. Если проводилась электрокардиостимуляция от внешнего генератора, необходимо перевести его работу на максимальный режим асинхронного функционирования, проверить надежность контактов, заменить стимулятор и батареи, изменить полярность электродов. При отсутствии эффекта от указанных действий, используют трансвенозную эндокардиальную стимуляцию.
В случае прекращения стимуляции у больных с постоянным ЭКС, его следует перепрограммировать в режим асинхронного функционирования. Для увеличения ЧСС используются атропин и изопротеренол - препараты, снижающие порог стимуляции. Отсутствие эффекта от проводимых мероприятий в течение нескольких минут требует экстренного выполнения наружной чрезкожной, чреспищеводной или трансвенозной временной электрокардиостимуляции.
