Предоперационное обследование у больных с искусственными протезами сердца предполагает: 1) выявление возможной механической дисфункции протеза или наличия параклапанной фистулы; 2) определение эффективности и характера антикоагулянтной терапии; 3) оценку степени недостаточности кровообращения и содержания проводимой терапии; 4) исключение инфекционного эндокардита.
Следует иметь в виду, что все механические, даже самые современные, клапанные протезы создают гемодинамический стеноз, который при небольшом размере клапана может быть значительным препятствием для тока крови. Помимо этого, в процессе нормальной функции любого механического протеза проявляется небольшая клапанная недостаточность. Кроме того, у больных с протезированными клапанами сердца может быть сопутствующий порок сердца (стеноз или недостаточность одного из других клапанов) или рестеноз митрального клапана после комиссуротомии или его вальвулопластики.
Выбор метода анестезии и ее проведение у больных без признаков сердечной недостаточности при наличии нормально функционирующего протеза основывается на общих, традиционных подходах.
При сохранении явлений хронической сердечной недостаточности необходимо учесть, что больной может принимать сердечные гликозиды, мочегонные препараты и вазодилятаторы. Гликозидная интоксикация во время приема дигоксина встречается у 5-15% больных. В этой ситуации следует отменить препарат, подключить постоянный мониторинг ЭКГ, наладить инфузию растворов калия, поддерживая его уровень в плазме на верхней границе нормы. Для устранения брадикардии можно применить атропин, а при необходимости - временную электрокардиостимуляцию. Купирование желудочковых и предсердечных аритмий достигается введением фенитоина или лидокаина. Во время общей анестезии должны быть исключены препараты (в том числе анестетики), повышающие активность симпато-адреналовой системы и гипервентиляция легких.
Из других особенностей ведения больных с имплантированными протезами следует выделить обязательную профилактику инфекционного эндокардита. В случае выявления до операции признаков инфекционного поражения клапанов сердца, такие больные должны получать комплексную терапию, используемую при лечении пациентов с активной стадией инфекционного эндокардита.
Предоперационное обследование больных с постоянным кардиостимулятором (ЭКС) включает уточнение клинических симптомов до и после имплантации стимулятора, выяснение срока его службы и типа. Кроме того, оценивается эффективность работы системы стимуляции по ЭКГ и при помощи специальных электрофизиологических методов исследования.
Следует учитывать, что около 50% больных с ЭКС страдают ИБС, у 20% больных выявляется гипертоническая болезнь, а у 10% сахарный диабет. Исходя из этих данных, при предоперационной подготовке необходимо уточнить наличие или отсутствие стенокардии и перенесенного инфаркта миокарда, оценить недостаточность кровообращения и характер медикаментозного лечения.
В основе нарушений гемодинамики при ЭКС лежат сдвиги в регуляции минутного объема в условиях фиксированной частоты сердечных сокращений. При этом у больных с нормальной функцией желудочка увеличение сердечного выброса происходит путем возрастания ударного объема. У пациентов со сниженной контрактильностью миокарда такая регуляция минутного объема невозможна. Для коррекции у них недостаточности кровообращения в стрессовых ситуациях, а к ним надо отнести и анестезию, требуется увеличение ЧСС (т.е. перепрограммирование ЭКС). Если это по тем или иным причинам сделать невозможно, следует иметь "под рукой" инотропные средства.
Проявлением снижения производительности сердца при изолированной стимуляции желудочков является развитие так называемого "синдрома ЭКС". В основе синдрома лежат нарушения А-V синхронизации и ретроградное V-А проведение с циклическими изменениями сердечного выброса, артериального давления и сосудистого сопротивления. Клинически это выражается слабостью, головокружением, полуобморочным состоянием, гипотензией, набуханием и пульсацией вен шеи.
Перед предстоящей операцией важно определить и устранить возможные нарушения кардиостимуляции. Так, при неправильной работе системы стимуляции (стимулятора и/или электродов) появляются симптомы, похожие на те, что были до имплантации стимулятора и нарастают признаки недостаточности кровообращения. Ухудшение работы ЭКС характеризуются изменением (уменьшением или увеличением) частоты стимуляции, причем эффективность ее может быть сохранена или нарушена, нарушением функции синхронизации, увеличением рефрактерного периода ЭКС. Для повреждения электрода характерны следующие признаки: неэффективная или интермиттирующая стимуляция в сочетании (или без) со снижением амплитуды артефакта; изменение ЭКГ при перемене положения тела; изменение векторной характеристики артефакта в двух и более отведениях; отсутствие импульсов. Среди факторов, от которых зависит работа ЭКС, особенно важно учитывать срок имплантации стимулятора. Большинство ЭКС имеют литиевые батареи, срок службы которых рассчитан на 6-12 лет. Однако более 90% литиевых батарей служат только около 5 лет. Стимуляторы разработаны таким образом, чтобы при разрядке батареи частота стимуляции снижалась ниже программированной. Это урежение составляет примерно 8-10 импульсов в мин и меняется у разных типов стимуляторов.
