Подход к пациентам после аорто-коронарного шунтирования (АКШ) и дилятации коронарных артерий должен быть таким же, как к обычным больным с ИБС. Следует хорошо представлять, что даже успешная реваскуляризация миокарда не устраняет ИБС, а процесс атеросклероза с течением времени продолжает развиваться. Степень реваскуляризации в каждом конкретном случае может быть различной, проходимость шунтов со временем снижается. Отсюда практически у всех больных сохраняется потенциальная вероятность развития ишемии или острого инфаркта миокарда во время проведения общей анестезии.

Основными задачами, которые стоят перед анестезиологом при проведении анестезии у таких больных являются:

1) правильный выбор анестетиков и других препаратов, методики анестезии в целом с учетом влияния на транспорт О2 и потребность в нем миокарда;

2) коррекция синдрома малого выброса, если он имеется,

3) своевременная диагностика и устранение интраоперационной ишемии.

Считается, что у больных, перенесших инфаркт или страдающих стенокардией, риск повторного острого повреждения миокарда во время операции резко повышается. Причем у оперированных в течение 3 мес. после инфаркта частота его повторного возникновения составляет 38%. В два раза реже он бывает у больных, оперируемых через 4-6 мес. после предыдущего инфаркта. В этой связи в течение 6 мес. после перенесенного инфаркта больного оперируют только в том случае, когда промедление с выполнением вмешательства сопряжено с большой опасностью для жизни. В первые же 3 мес. к операции прибегают как к последней возможности спасения жизни больного. При наличии нестабильной стенокардии и признаков острого инфаркта миокарда по ЭКГ на момент госпитализации плановую операцию откладывают до стабилизации функции сердечно-сосудистой системы.

Выбор препаратов и методики анестезии обычно основывается на состоянии сократительной функции левого желудочка. Среди страдающих ИБС принято выделять больных без нарушения функции левого желудочка (1 группа) и со снижением ее (2 группа). Больных с перенесенным в течение 6 мес. инфарктом миокарда, а также лиц, имеющих признаки сердечной недостаточности, априори следует относить ко 2 группе. Если есть возможность провести катетеризацию полостей сердца, то на снижение функции левого желудочка указывают конечное диастолическое давление > 18 мм рт. ст., сердечный индекс < 2 л/мин/м-2, множественные зоны дискинезии левого желудочка.

У больных 1 группы для премедикации обычно используют комбинацию препаратов, которая включает морфин (в/м 0,1 мг/кг), диазепам (перорально 0,1-0,15 мг/кг) за 30-40 мин до операции, атропин (0,01 мг/кг в/в на операционном столе). У больных 2 группы, а также у пациентов 1 группы старше 70 лет, дозы морфина и атропина снижают вдвое, а бензодиазепины не используют.

Если при поступлении больного в операционную седатация недостаточна, следует дополнительно внутривенно ввести наркотический анальгетик (фентанил 0,1 мг). При возникновении на этом этапе ангинальных болей показан нитроглицерин (сублингвально). Особое внимание следует уделить преоксигенации и денитрогенизации во время индукции анестезии. В целом же, в том числе и на последующих этапах анестезии, важнее обеспечить баланс между доставкой кислорода к миокарду и его потреблением, чем акцентировать внимание на выборе конкретных препаратов для анальгезии, седатации и миорелаксации. В то же время надо помнить, что для подобных больных нередко характерна выраженная симпатическая реакция на ларингоскопию, интубацию и хирургические манипуляции. В этой связи следует акцентировать внимание на важности усиленного аналгетического компонента анестезии, а также на использовании при необходимости средств, влияющих на ЧСС и артериальное давление. Так, если интубация затягивается более, чем на 15 с, для предупреждения тахикардии и гипертензии рекомендуют использовать следующие препараты (в том числе и их сочетания): лидокаин (орошение аэрозолем голосовых связок или 1,5 мг/кг в/в за 90 с до ларингоскопии), нитропруссид (1-2 мг/кг в/в за 15 с до ларингоскопии), эсмолол (100-300 мкг/кг/мин в/в до выполнения ларингоскопии). При возникновении гипертензии, некупируемой усилением глубины анестезии, применяют нитроглицерин (0,25-1 мкг/кг/мин в/в).