В процессе предоперационного обследования, независимо от характера ранее перенесенной больным операции, важно правильно оценить степень сердечной недостаточности, резервные возможности систем кровообращения и дыхания, обратить внимание на содержание проводящейся поддерживающей медикаментозной терапии. Например, развитие значительной ортостатической гипотензии в результате длительного лечения антигипертензивными препаратами является отражением подавления активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Во время вводной анестезии из-за этого может возникнуть выраженное снижение артериального давления. Чтобы избежать его, перед началом анестезии рекомендуется проводить дополнительную инфузионную терапию. Учитывая данное обстоятельство, для получения полноценного представления о состоянии больного наряду со сбором анамнеза, применением традиционных методов физикального и инструментального (ЭКГ, рентгенография легких и пр) обследования показано проведение специальных исследований. Объем их зависит от возможностей лечебного учреждения, степени срочности выполнения оперативного вмешательства (плановая, экстренная) и включает в себя интегральную реографию, эхокардиографию, ультразвуковое исследование сердца, тесты с дозированной физической нагрузкой.
В предоперационном периоде очень важно правильно определить объем и содержание специальной подготовки больных к операции.
Прием нитропрепаратов, Я-блокаторов и антагонистов кальция должен быть продолжен, включая утро перед операцией (обычно эти препараты входят в состав премедикации). По показаниям их использование может быть продолжено во время и после операции. Прекращение приема указанных средств приводит к возникновению синдрома отмены, который проявляется тахикардией, гипертензией, нарушениями ритма, ишемией миокарда и даже внезапной смертью. Лечение вазодилятаторами, такими как празазин, гидралазин также следует продолжить. Последний их прием рекомендуется за 6 ч до операции.
Сердечные гликозиды отменяют за 1 день до операции (таблетированные за 2-3 суток), исключая случаи, когда частота сердечных сокращений (ЧСС) превышает 90 в мин. Такое положение обусловлено возрастанием риска гликозидной интоксикации в периоперационном периоде в связи с изменениями водного баланса, гипокалиемией и гипервентиляцией. Кроме того, блокаторы кальциевых каналов, Я-блокаторы и антиаритмические средства могут повышать уровень дигоксина в крови, что приводит к передозировке последнего. Если больному в связи со снижением сократительной способности миокарда требуется инотропная поддержка, ее следует проводить катехоламинами в сочетании с нитропрепаратами на фоне адекватной инфузионной терапии.
Абсолютное большинство больных с протезированными клапанами применяют в качестве антикоагулянтов фенилин или нестероидные противовоспалительные препараты. Чтобы иметь возможность более динамично влиять на свертываемость крови, следует перед плановыми операциями (за 4-5 дней до операции) переходить на прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан и пр.). Через 5-6 дней после операции можно вновь вернуться к перроральному приему непрямых антикоагулянтов. Аспирин должен быть отменен за 7 дней до операции, так как он необратимо дезагрегирует тромбоциты. Другие нестероидные противовоспалительные средства следует отменить за 3-4 дня до вмешательства. Если соблюдение условий отмены фенилина и противовоспалительных препаратов невозможно из-за экстренности операции, следует, в случае необходимости, обеспечить трансфузию свежезамороженной плазмы, концентратов свертывающих факторов протромбинового комплекса, тромбоцитарной массы. Это обеспечивает быстрый эффект, но создает некоторые предпосылки для тромбообразования. Чтобы исключить такую вероятность, следует вводить небольшие дозы гепарина (по 2500 - 5000 ед) под контролем системы гемостаза.
