В отношении пострадавших, находящихся в шоке, которым показаны значительные по объему операции, нередко возникает вопрос о выборе наиболее благоприятного времени для начала хирургического вмешательства. Решение анестезиолог и хирург должны принимать совместно. Целесообразно исходить из вероятного влияния вмешательства на основные патогенетические факторы шока. Если операция в значительной степени устраняет их, то необходимо предпринимать ее как можно раньше на фоне рациональной поддерживающей терапии.
При большом потоке пострадавших, направляемых в операционный блок, анестезиологи должны всемерно способствовать повышению производительности хирургических бригад и увеличению пропускной способности операционных. Это требует такой организации работы, при которой хирурги могли бы начинать операцию в ближайшие минуты после того, как пострадавший уложен на операционный стол, т.е. после снятия повязки и обработки операционного поля. Важно также, чтобы анестезия не только была адекватной в отношении торможения реакций на травму, но и способствовала более быстрому и качественному выполнению вмешательства, а также позволяла бы сразу после наложения повязки снять больного с операционного стола.
Используемые в настоящее время методы анестезии далеко не в одинаковой степени отвечают требованиям в рассматриваемых условиях. Местное инфильтрационное обезболивание при всех его преимуществах имеет недостаток, который при массовом поступлении пострадавших становится весьма существенным. Проведение местного обезболивания при значительных по объему операциях отнимает у хирургов много времени, что способствует увеличению операционного периода.
При операциях на конечностях проводниковая анестезия имеет несомненное преимущество перед инфильтрационной. Ее, как и эпидуральную анестезию, целесообразнее выполнять в предоперационной приблизительно за 30 мин до того, как освободится операционный стол. Но эти два метода обезболивания в таких условиях могут широко использовать только анестезиологи, безупречно ими владеющие. Всякая неудача при их применении создает дополнительные трудности в обеспечении анестезии.
Опыт свидетельствует, что в основном в рассматриваемых условиях проводится общая анестезия. Наиболее приемлемы два ее метода. При одном из них главным средством является кетамин, сочетаемый с диазепамом или дроперидолом, при другом -- фентанил, дроперидол и закись азота. К применению каждого из этих методов имеются показания.
Кетаминовая анестезия при хирургической помощи пострадавшим широко использовалась во время землетрясения в Армении в 1988 г. На фоне ее выполнялись операции значительного объема, в том числе ампутация на уровне проксимальных сегментов конечностей. Она позволяет лучше, чем другие методы анестезии, поддерживать гемодинамику на удовлетворительном уровне у пострадавших в шоке. Существенным преимуществом кетаминовой анестезии является отсутствие депрессивного влияния на дыхание как во время операции, так и в ближайшем периоде после нее. Последнее облегчает наблюдение за больными.
При больших по объему и травматичных операциях, особенно внутри-полостных, а также во всех случаях, когда в ходе вмешательства необходима ИВЛ, показана анестезия с интубацией трахеи. Методом выбора следует считать нейролептаналгезию с ингаляцией закиси азота в соотношении с кислородом 2:1 или 1:1. Следует иметь в виду, что в ближайшие часы после длительных операций под нейролептаналгезией в связи с введением общей большой дозы неингаляционных средств может остро развиться депрессия дыхания.
