Тактика анестезиолога в постперфузионном периоде заключается не только в обеспечение анестезии, но и в поддержании функции миокарда, нормализации газообмена. На завершающем этапе операции (ушивание послеоперационной раны) внутривенно вводят наркотический анальгетик в небольшой дозе. При гипертензии благоприятное действие оказывают ингаляционные анестетики. Введение вазодилататоров (нитропруссида натрия) уменьшает потребление кислорода, увеличивает минутный объем кровообращения и улучшает перфузию тканей. Нередко в первые часы после ИК наблюдается низкий сердечный выброс, который обусловлен недостаточной защитой миокарда от гипоксии. Коррекцию миокардиальной слабости производят дозированной инфузией адренэргических средств (допамин, добутрекс) и увеличением преднагрузки (инфузия волемических растворов). Кроме вышеперечисленного следует предпринять меры по быстрой нормализации температуры тела, гематокрита, газового состава крови, кислотно-основного состояния, концентрации сывороточного калия. Тщательно следят за ритмом сердечной деятельности, и при его нарушениях проводят антиаритмическую терапию.
Транспортируют больного из операционной в палату интенсивной терапии с особой осторожностью. Во время перевода должны быть обеспечены ИВЛ кислородно-воздушной смесью, мониторинг ЭКГ, АД, пульса и сатурации артериальной крови кислородом. Кроме того, необходимо продолжать введение вазоактивных препаратов с помощью инфузоматов.
После операции большинству больных проводят ИВЛ от двух часов до суток. Особое внимание обращают на поддержание стабильной гемодинамики. Через 2-4 ч улучшается сократимость миокарда, что позволяет в ряде случаев уменьшить миокардиальную поддержку и снизить волемическую нагрузку. Инфузионную терапию проводят под контролем ЦВД и давления заклинивания легочной артерии. Только у отдельных больных сохраняется низкий сердечный выброс длительное время, при котором необходима инфузия инотропных препаратов. Не менее важным является достижение адекватного послеоперационного обезболивания. Для этой цели применяют наркотические анальгетики совместно с бензодиазепинами. Хорошая седация достигается постоянной инфузией пропофола в небольших дозах (1-2 мк/кг/ч). Пропофол не угнетает дыхание, а после прекращения его введения происходит быстрое восстановление сознания. Тщательно контролируют отделение крови по дренажам. Усиление темпа кровопотери до 300 мл в час при удовлетворительных показателях гемостаза требует немедленной реторакотомии. Следят за мочеотделением, при снижении производят его стимуляцию диуретиками. Больного переводят на спонтанное дыхания и экстубируют, когда полностью восстановилось сознание и нейро-мышечная проводимость, стабилизирована гемодинамика, нормализовались температера тела и диурез, газы артериальной крови находятся в пределах нормальных значений при дыхании кислородом не более 40%, дыхательные объемы поддерживаются на приемлемом уровне.
Операции при митральном стенозе. Стенозирующий митральный клапан создает препятствие току крови, повышает давление в левом предсердии. Выраженный стеноз приводит к дисфункции сердечной деятельности, которая проявляется такими клиническими признаками, как легочная гипертензия, правожелудочковая недостаточность, отек легких, мерцательная аритмия, фибрилляция предсердий. Тахикардия любой этиологии, увеличение преднагрузки крайне неблагоприятно отражаются на сердечном и системном кровообращении. При подготовке к операции больным часто назначают сердечные гликозиды, диуретики и антикоагулянты.
Анестезиологическое обеспечение осуществляется по методике, принятой для операций с ИК. Основная задача при этом заключается в предупреждении значительного увеличения нагрузки на сердце (тахикардия, мерцательная аритмия, гипертензия, гиперволемия, большой дефицит ОЦК). Премедикация назначается с таким расчетом, чтобы больной в операционную был доставлен без выраженной психоэмоциональной реакции. У больных с высокой легочной гипертензией, нарушениями водно-электролитного баланса следует предусмотреть на ряду со стандартным мониторингом прямое измерение АД и давления в легочной артерии. Представляют опасность методы и средства анестезии, которые могут спровоцировать возникновение, с одной стороны, тахикардии и гипертензии (кетамин), с другой, - вазодилатации и снижение преднагрузки (эпидуральная анестезия, анестезия галогенированными ингаляционными анестетиками). Предпочтение отдается высокодозной опиоидной анестезии.
