Индукцию анестезии осуществляют так, чтобы не спровоцировать выраженных гемодинамических реакций. Такая методика получила название кардиоиндукции. После преоксигенации легких вводят внутривенно большие дозы центральных анальгетиков (фентанил, 20-40 мкг/кг) в сочетании с бензодиазепинами (мидазолам, 0,05-0,1 мг/кг; диазепам, 0,15 мг/кг). Можно применять и умеренные дозы опиоидов (фентанил, 7-10 мкг/кг) в комбинации с барбитуратами (тиопентал натрия, 1-3 мг/кг) или этомидатом (0,05-0,2 мг/кг). После выключения сознания вводят мышечный релаксант (панкуроний, 0,06-0,1 мг/кг). По достижению достаточной глубины анестезии и релаксации интубируют трахею трубкой с манжеткой низкого давления. Осуществляют ИВЛ 50% кислородом с воздухом. Повышение АД во время введения в анестезию свидетельствует о недостаточном аналгетическом компоненте анестезии, а увеличение давления более чем на 20% является показанием для применения вазодилятаторов.
Наиболее адекватную анестезию можно обеспечить применением комбинации внутривенных препаратов и ингаляционных анестетиков. В качестве внутривенных средств для анестезии используют фентанил (5 мкг/кг по мере необходимости), мидазолам (1-3 мкг/кг/мин), кетамин (20-60 мкг/кг/мин), пропофол (2-6 мг/кг/ч). Общая доза фентанила за анестезию составляет 50-100 мкг/кг. Сочетание кетамина с диазепамом обеспечивает стабильную гемодинамику. Мидазолам с кетамином применяют больным с выраженной миокардиальной недостаточностью. Из ингаляционных анестетиков меньшими побочными эффектами на кровообращение обладает изофлюран.
На начальном этапе операции (разрез кожи, стернотомия) важно не допустить активации симпатоадреналовой системы. Для этого анестезию углубляют дополнительным введением анальгетика и анестетика. Во время ретракции грудины и перикардотомии, сопровождающейся стимуляцией блуждающего нерва, иногда приходиться усиливать темп введения инфузионных средств с целью не допустить гипотонии и брадикардии.
Перед началом искусственного кровообращения (ИК) вводят антикоагулянты (гепарин 300 ЕД/кг). Через 5 мин исследуют показатель активированного времени свертывания крови, если он составляет менее 400 с, дополнительно вводят гепарин в дозе 100 ед/кг. ИК за счет дилюционного эффекта приводит к снижению концентрации в крови всех лекарственных средств, соответственно это сопровождается уменьшением глубины анестезии. Кроме того, при выключении из вентиляции легких исключается возможность использования ингаляционных анестетиков. Поддержание анестезии на этом этапе операции осуществляют дополнительным введением внутривенно наркотических анальгетиков и бензодиазепинов. Эффективен здесь и пропофол (3-6 мкг/кг/ч). На период ИК продолжают обеспечивать мышечную релаксацию.
По завершению ИК и с началом согревания больного, используют бензодиазепины (мидазолам, 0,07-0,15 мг/кг). Для увеличения объемной скорости перфузии, что способствует ускорению согревания и уменьшению температурного градиента, применяют введение вазодилятатора (нитропруссида натрия). При восстановлении легочного кровотока возобновляют ИВЛ чистым кислородом. Для стабилизации гемодинамики нередко приходиться применять дофамин или добутрекс. Нормализация АД является ориентиром для прекращения ИК. После завершения ИК оптимизируют преднагрузку, для чего осуществляют трансфузию оставшейся в контуре насоса АИКа жидкости. После удаления шунтирующих канюль остаточное действие гепарина нейтрализуют протамином сульфатом. Протамин вводят из расчета 1 мг на 100 ЕД гепарина под контролем АВС. Следует учитывать и тот факт, что контакт крови с трубопроводами, насосом и пузырьками кислорода в оксигенаторе может привести к повреждению тромбоцитов и потреблению факторов свертывания, а гипотермия потенцирует нарушения гемостаза. При продолжающемся кровотечении, прежде всего, необходимо согреть больного до нормальной температуры тела. Истощение факторов свертывания служит показанием для переливания свежезамороженной плазмы, а при тромбоцитопении (менее 100 000/мкл) прибегают к инфузии тромбомассы.
