Регионарная блокада при поверхностной иннервации раны является ценным клиническим методом, который может безопасно выполняться врачом ОНП. Явное преимущество такого способа перед инфильтрационной анестезией состоит в том, что при его применении не искажается анатомия раны, т.е. облегчается последующее сопоставление ее краев. Его клиническая ценность становится особенно очевидной в случае обезболивания резаных и рваных ран в области ладони или стопы. Инфильтрация местного анестетика в этих исключительно чувствительных областях плохо переносится пациентами. К счастью, пути иннервации рассматриваемых анатомических областей легко блокируются с помощью регионарной анестезии. При выполнении таких блоков иглу вводят в более проксимальные кожные участки, имеющие значительно более высокий болевой порог, чем кожа ладони или подошвы.
При повреждении кисти регионарные блокады выполняются на уровне проксимальной кожной складки на ладонной поверхности запястья. Для анестезии срединного нерва иглу № 27 вводят перпендикулярно кожной поверхности между сухожилиями длинного ладонного и лучевого сгибателей запястья. Для получения регионарного блока локтевого нерва иглу проводят между локтевой артерией и локтевым сгибателем запястья. После введения иглу продвигают веерообразно в поперечном направлении до появления парестезии. Затем иглу фиксируют и медленно вводят 5-10 мл 0,5% раствора бупивакаина с эпинефрином (1: 200 000). Срединный нерв иннервирует лучевой участок ладонной поверхности, а также ладонные поверхности I, II, III пальцев и лучевой участок кожи IV пальца. Локтевой нерв иннервирует ладонную поверхность IV пальца (с локтевой стороны) и V пальца.
Поверхностные ветви лучевого нерва можно блокировать подкожным введением 5-10 мл 0,5% бупивакаина с эпинефрином, начиная с уровня сухожилия лучевого сгибателя запястья и продвигаясь по лучевому краю запястья дорсальнее шиловидного отростка. Чувствительность тыльной поверхности кисти на лучевой стороне обеспечивается одноименным нервом.
При изолированном повреждении пальца общие нервы пальцев проксимальнее межпальцевых перегородок могут быть анестезированы 0,5% бупивакаином. Иглу № 27 вводят в кожу, покрывающую среднюю часть основания проксимальной фаланги поврежденного пальца. Иглу проводят под углом вокруг кости до тех пор, пока кожа на ладонной поверхности межпальцевого промежутка не побелеет; при этом инъецируется примерно 2 мл 0,5% бупивакаина. Прежде чем игла будет полностью извлечена из кожи, ее направляют в противоположную от поврежденного пальца сторону, чтобы аналогичным образом ввести местный анестетик. Общий объем инъецируемого анестетика не должен превышать 4 мл. Эпинефрин как дополнение к бупивакаину в таких случаях не должен использоваться, так как его введение может вызвать необратимое ишемическое поражение пальца.
Регионарная блокада большеберцового нерва приводит к анестезии всей подошвенной поверхности стопы, за исключением боковой поверхности пятки и стопы. Большеберцовый нерв проходит медиально по отношению к голеностопному суставу между медиальной лодыжкой и пяточным сухожилием, располагаясь позади и несколько глубже задней большеберцовой артерии. Сразу же под нижним краем медиальной лодыжки он обычно разделяется на медиальный и латеральный подошвенные нервы, отдавая пяточные ветви проксимальнее этого разделения. От медиального подошвенного нерва отходят мышечные и кожные ветви к подошве стопы, что весьма напоминает разделение срединного нерва кисти. Латеральный подошвенный нерв отдает мышечные и кожные ветви на подошве стопы (аналогично разделению локтевого нерва). Большеберцовый нерв блокируется позади медиальной лодыжки. Бупивакаин (0,5% раствор) вводится через иглу № 30 в подкожную клетчатку сбоку от большеберцовой артерии или (при отсутствии ее пульсации) чуть кпереди от медиального края ахиллова сухожилия на уровне верхнего края медиальной лодыжки. Через эту анестезированную кожу вводят иглу № 22 (6-8-сантиметровой длины) под прямым углом к задней поверхности большеберцовой кости, продвигая ее до точки, расположенной чуть латеральнее задней большеберцовой артерии. Игла смещается в медиально-латеральном направлении, что нередко проявляется парестезией большеберцового нерва; в этом случае вводится 0,5% бупивакаин с эпинефрином (1: 200 000). Если же парестезия не наблюдается, то 10 - 12 мл анестезирующего раствора инъецируются в проекции нерва по задней поверхности большеберцовой кости при извлечении иглы на 1 см. В случае появления парестезии обезболивание достигается через 5-10 минут. В отсутствие парестезии обезболивание начинается лишь через 30 минут.
