После удаления опухоли часто развивается артериальная гипотония, обусловленная гиповолемией, остаточным действием адреноблокаторов, а также резким снижением уровня эндогенных катехоламинов в крови, к чему долгое время был адаптирован организм. При планировании инфузионной терапии следует учитывать кровопотерю и потери жидкости, обусловленные перераспределением в "третье пространство". Для оценки ОЦК проводят мониторинг диуреза, ЦВД, АД и ДЗЛА. Иногда возникает необходимость в применении адреномиметиков (адреналин, норадреналин). Отсутствие снижения АД после удаления опухоли свидетельствует о наличии дополнительной опухолевой ткани или же о перегрузке жидкостью.

Ожирение

Ожирение диагностируют, если вес превышает идеальный более чем на 20%. "Идеальный" вес расчитывается в зависимости от роста, пола и телосложения с помощью актуариальных таблиц. При выраженном ожирении частота периоперационных осложнений в 2 раза выше, чем при нормальном весе. Еще одним параметром, применяемым для количественной оценки ожирения, является индекс массы тела (ИМТ). ИМТ расчитывается по формуле:

ИМТ = Вес (кг)/ (Рост [м])2.

Например, при росте 1,8 м и весе 70 кг ИМТ составляет 70/1,82 = 70/3,24 = 21,6 кг/м2. Ожирение диагностируют, если ИМТ > 27,5 кг/м2, выраженное ожирение -- если ИМТ > 40 кг/м2.

Клинические проявления

Ожирение часто сочетается с различными заболеваниями, включая сахарный диабет II типа, ИБС и желчно-каменную болезнь. Вместе с тем, выраженное ожирение влечет за собой серьезные физиологические нарушения, даже если не сопровождается явными сопутствующими заболеваниями. Повышаются потребление кислорода, образование углекислого газа и альвеолярная вентиляция, поскольку метаболические потребности прямо пропорциональны весу. Избыток жировой ткани снижает эластичность грудной клетки, в то время как эластичность легких может оставаться нормальной. Содержимое брюшной полости оттесняет диафрагму значительно краниальнее, чем в норме, что вызывает рестриктивные нарушения дыхания. В положении Тренделенбурга и на спине эти нарушения усугубляются. ФОЕ может уменьшаться ниже емкости закрытия: это означает, что даже при нормальных дыхательных объемах мелкие дыхательные пути начинают спадаться, поэтому многие альвеолы не вентилируются и возникает внутрилегочное шунтирование.

При ожирении высока вероятность гипоксемии, в то время как гиперкапния развивается достаточно редко. Синдром гиповентиляции, сочетанной с ожирением (синдром Пиквика), наблюдается при выраженном ожирении и характеризуется гиперкапнией, цианозом, полицитемией, правожелудочковой недостаточностью и сонливостью. У этих больных гиповентиляция может быть обусловлена сочетанием нарушения центральной регуляции дыхания с механической обструкцией дыхательных путей во время сна, что проявляется громким храпом и сонным апноэ. Синдром сонного апноэ сопряжен с артериальной гипертонией, гипоксемией, аритмиями, инфарктом миокарда, отеком легких и инсультом. При индукции анестезии высок риск трудной интубации и масочной вентиляции, а в раннем послеоперационном периоде -- обструкции верхних дыхательных путей.

Работа сердца увеличена, поскольку сердечный выброс и ударный объем повышены из-за необходимости кровоснабжать значительный объем жировой ткани. Повышение сердечного выброса (0,1 л/мин/кг жировой ткани) обеспечивается за счет увеличения ударного объема, а не ЧСС, что сопряжено с высоким риском артериальной гипертонии и гипертрофии левого желудочка. Постоянная гипоксемия приводит к увеличению легочного кровотока и вазоконстрикции в системе легочной артерии, что чревато легочной гипертензией и cor pulmonale.

Ожирению нередко сопутствуют различные нарушения со стороны ЖКТ, в том числе грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, замедленная эвакуация и повышенная кислотность желудочного содержимого. Часто развивается жировая инфильтрация печени, но стандартными лабораторными исследованиями обычно не удается охарактеризовать ее выраженность.

Анестезия

А. Предоперационный период: При ожирении вследствие вышеуказанных нарушений со стороны ЖКТ значительно повышен риск аспирационной пневмонии. Следовательно, в премедикацию целесообразно включить H2 -блокаторы и метоклопрамид. При хронической гипоксемии, гиперкапнии и сонном апноэ в премедикацию не следует включать препараты, вызывающие угнетение дыхания. Большая толщина подкожно-жировой клетчатки делает ненадежным внутримышечный путь введения лекарственных препаратов.

В ходе обследования перед серьезным хирургическим вмешательством необходимо оценить резервные возможности сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Для этого назначают рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, анализ газов артериальной крови, исследование функции внешнего дыхания. Классические симптомы сердечной недостаточности (например, отеки в области крестца) часто бывает достаточно трудно идентифицировать. АД следует измерять манжеткой соответствующего размера (ширина манжетки должна быть на 20-50% больше диаметра конечности. Следует также проверить типичные места катетеризации вен и артерий, чтобы заранее предвидеть возможные технические трудности.