Отечно-некротический целлюлит характеризуется появлением в окружности раны значительно более плотной инфильтрации, чем при отечно-токсическом целлюлите. Визуально со стороны кожных покровов можно отметить багрово-синюшные пятна. Порой такие участки формирующегося некроза напоминают более или менее обширные кровоизлияния и иногда уводят клинициста от правильного диагноза. Часто на этом фоне можно увидеть различных размеров субэпидермальные пузыри, вызванные отслойкой эпидермиса, которые заполнены серозно-геморрагическим или буровато-коричневым экссудатом. Некротические изменения, в основе которых лежит тромбоз сосудов как мелкого, так и среднего калибра, поражают не только кожные покровы, но и подкожную клетчатку, причем последнюю на значительно большем протяжении. Буровато-коричневый или геморрагический экссудат объясняется присоединением тромбоза сосудов и последующим развитием некротических изменений.
Количество лейкоцитов крови в начале развития процесса часто нормальное или незначительно повышенное. На этом фоне могут оставаться незамеченными характерный для такой патологии сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нередко с появлением незрелых форм форменных элементов, токсическая зернистость нейтрофилов, лимфоцитопения, анемия.
При отсутствии своевременного и адекватного лечения лейкоцитоз может подняться до относительно высоких цифр с возможным последующим снижением при дальнейшем прогрессировании заболевания. Весьма неблагоприятным прогностическим признаком служит уменьшение количества лимфоцитов ниже 5 %.
На фоне такой маловыразительной картины местных воспалительных изменений и лабораторных показателей особенно резко проявляется ухудшение общего состояния: головная боль, резкая слабость, недомогание, рвота, боль в области раны, что далеко не всегда доминирует при банальном нагноении.
Приведенные клинические данные должны служить основанием для ревизии послеоперационной раны путем снятия части или всех кожных швов. В зависимости от степени деструктивных изменений подкожная клетчатка имеет сероватый или темно-серый цвет, отечная, набухшая, местами бесструктурная, иногда расползается под любым механическим воздействием, в той или иной степени может быть пропитана коричнево-буроватым или серозно-геморрагическим экссудатом. Однако основное расположение такого экссудата в виде тонкого слоя наблюдается между подкожной клетчаткой и поверхностной или глубокой фасциями. В результате подкожная клетчатка оказывается как бы отсепарированной экссудатом главным образом от глубокой фасции, но при этом значительные скопления экссудата являются большой редкостью. В позднем или терминальном периодах заболевания клетчатка приобретает грязно-серый цвет, со значительными зонами распада до желеобразной консистенции. Между ней и фасциальными образованиями отмечается более значительное скопление грязновато-мутной жидкости с неприятным запахом.
Поверхность глубокой фасции или апоневроза может быть покрыта рыхлыми желтовато-сероватыми массами, однако при смещении их с поверхности последняя представляется блестящей, жизнеспособной. Даже при запущенных случаях некроза фасции (апоневроза) не происходит. При нагноении раны, вызванном банальной или анаэробной неклостридиальной микрофлорой с незначительным распространением в окружности раны хирургическая тактика не отличается сложностью. Следует снять часть или все швы с кожных краев раны (в зависимости от наличия или степени некротических изменений), эвакуировать гной, убрать некротические ткани и обнаруженные инородные тела, визуально и пальпаторно исключить сообщение эпифасциального пространства с подапоневротическим, через контрапертуру под контролем зрения на дно раны уложить дренаж и герметично ушить рану с последующим подключением к аспирационно-промывной системе. При наличии нагноения не только в области подкожной жировой клетчатки, но и под апоневрозом необходимо дренировать отдельными дренажами как над-, так и подапоневротические пространства вышеописанным способом, выводя каждый дренаж через отдельную конрапертуру.
