При операциях по поводу уже развившейся флегмоны оперативный доступ производят в зависимости от распространенности выявленной флегмоны одним из люмботомических разрезов. Разрезы достаточно широкие в косовертикальном направлении производят, начиная с поясничной области, в проекции флегмоны, при необходимости с переходом на подвздошную область. При этом тупым путем осуществляют подход к забрюшинному пространству. Обнаружив гнойный процесс, максимально удаляют гной, некротизированные ткани, вскрывают и очищают гнойные затеки по возможности до верхней и нижней границы распространения. По ходу вскрытой, очищенной гнойной полости и затекам укладывают двухпросветные дренажные трубки ТМК-18, ТМК-24, ТМК-33 (Н.Н. Каншин и соавт.) Места наибольшего скопления гноя и возможного отторжения больших фрагментов клетчатки должны быть дренированы трубками ТМК-33 (11 мм в диаметре). Дренажи укладывают на границе с жизнеспособными тканями. Так как возможность отторжения крупных фрагментов клетчатки на границе с жизнеспособными тканями невелика, то эти участки должны быть дренированы трубками ТМК-24 (8 мм). Все дренажи, независимо от количества, выводят наружу через контрапертуры. При таком множественном дренировании рану можно ушить наглухо. При послойном ушивании дренируют под- и надапоневротическое пространство дренажами ТМК-24. При ушивании кожи образовавшуюся полость дренируют одним дренажом ТМК-24. В конце операции производят многократное промывание полостей раствором антисептика.
Гнойно-воспалительные осложнения ран
. Диагностика гнойно-воспалительных осложнений ран обычно не представляет больших затруднений, поскольку они проявляются болью, выбуханием, гиперемией кожных покровов, нарушением двигательной функции и другими симптомами. Однако воспитанные только на этих классических признаках, хирурги нередко запаздывают в диагностике «атипично» протекающих гнойных осложнений послеоперационных ран.
При атипичной клинике гнойно-воспалительных процессов мягких тканей общие проявления выражаются в незначительных симптомах и в тяжелой интоксикации, не соответствующей этим симптомам.
Неклостридиальная анаэробная раневая инфекция проявляется в виде своеобразно протекающего нагноения ран и флегмон брюшной стенки, клиническая картина которых зависит от локализации процесса, степени распространения и характера возбудителя. Различают три формы заболевания: неклостридиальный целлюлит, неклостридиальный миозит и смешанную форму (при вовлечении в процесс двух или более видов мягких тканей). Неклостридиальный целлюлит - самый частый при анаэробной раневой инфекции - может проявляться в двух вариантах: отечно-токсическом и отечно-некротическом.
Отечно-токсический целлюлит проявляется главным образом отечностью тканей тестоватого характера, умеренно выраженной гипертермией и слабо выраженной гиперемией. Кожные покровы в периферических отделах зоны инфильтрации нередко имеют бледноватый оттенок. Никаких четких участков размягчения, а тем более флюктуации, как правило определить не удается. Зачастую трудно пальпаторно в этих случаях установить истинные границы распространения воспалительного процесса. Для анаэробных неклостридиальных целлюлитов, особенно вызываемых бактероидами, характерно постепенное начало, хотя токсичность к этому времени уже может быть выражена значительно, но в дальнейшем местные изменения могут распространяться довольно быстро, за 24-48 часов охватывая значительные анатомические области. Относительно редко наблюдается умеренное количество газа в тканях, вовлеченных в воспалительный процесс. Образование его обусловлено ассоциацией анаэробных неклостридиальных бактерий с газообразующей аэробной микрофлорой (протей, кишечная палочка). В небольшой степени газообразование может быть обусловлено и анаэробной неклостридиальной микрофлорой (анаэробный стрептококк, бактероиды, коринебактерии).
