Российский государственный медицинский университет
New antiglaucomatous operation – limbosclerectomia with valve drainage of supraciliary space – has been worked out. 82 eyes with aphacia, pseudophacia and with operated glaucoma were operated on. Average follow–up period was 2.2±0.5 years. IOP normalization and reliable increase of outflow in long–term follow–up period were registered in all cases: in 95.1% without additional hypotensive treatment, in 4.9% – with 2 times daily instillation of 0.5% timolol maleate solution. There were not significant changes of visual acuity and fields.
The operations has insignificant amount of intra– and postoperative complications. Postoperative filtration blebs are moderate, spreaded and well–tolerated by patients. Х
ирургическое лечение рефрактерных глауком представляет собой трудную и, безусловно, актуальную проблему практической офтальмологии. Несмотря на успехи в медикаментозном лечении глаукомы, связанные с появлением новых типов лекарственных препаратов, воздействующих на различные механизмы регуляции ВГД [1,3], в том числе и комбинированных, а также наличие эффективных лазерных вмешательств – «ножевая» хирургия зачастую остается методом выбора на глазах с рефрактерными глаукомами.
Хирургические методики лечения глауком постоянно совершенствуются и обновляются [2,4,5,7,8,9,10], однако компенсация ВГД при рефрактерных формах данной патологии бывает наименее успешной, особенно в отдаленные сроки после хирургического вмешательства. К этой категории глауком относят афакическую глаукому, глаукому псевдофакичных глаз, юношескую, неоваскулярную, и первичную глаукому, требующую повторных хирургических вмешательств. А.А. Рябцева (1997) выделяет в отдельную форму комбинированную глаукому, обусловленную выраженными изменениями дренажного аппарата в результате предшествующих хирургических вмешательств в зоне угла передней камеры (УПК), которые также можно отнести к рефрактерным.
Такие типы глауком характеризуются особенно упорным течением вследствие быстрого фиброзного перерождения вновь созданных путей оттока жидкости из глаза, а эффективность каждой последующей операции уменьшается по сравнению с предыдущей.
Для лечения рефрактерных типов глауком нами в 1993 г. предложена и разработана новая антиглаукоматозная операция – лимбосклерэктомия с клапанным дренированием супрацилиарного пространства (Патент РФ № 2157155).
Операция по описанной ниже методике проведена 80 больным (82 глаза) в возрасте от 25 до 79 лет.
В основном оперировались больные с далеко зашедшей стадией глаукомы – 69 глаз (84%), остальные 13 глаз (16%) – с развитой стадией глаукомы. Сроки наблюдения варьировали от 1 до 3 лет, составляя в среднем 2,2±0,5 лет.
Пациенты были разделены на 3 группы: 1–я группа – больные с глаукомой на афакичных глазах (26 глаз), 2–я группа – с глаукомой на псевдофакичных глазах (18 глаз), и 3–ю группу составили больные с ранее оперированной глаукомой (38 глаз). Следует отметить тяжесть оперируемого контингента больных: среди пациентов последней группы 4 глаза были ранее оперированы 4 раза, 5 глаз – 3 раза, 10 глаз– 2 раза, 19 глаз– однократно.
Всем больным до операции, а также через 1, 6, 12 и 24 месяца измерялась острота зрения, границы поля зрения, проводилась биомикроскопия, гониоскопия, топография и тонометрия по Гольдману.
Техника операции
Конъюнктивальный лоскут выкраивается в верхних или верхнебоковых отделах глаза в 8 мм от лимба основанием к нему. В случаях выполнения операции в нижнебоковых отделах глаза конъюнктивальный лоскут выкраивается основанием к своду. Длина лоскута 7–9 мм. Гемостаз. Перпендикулярно лимбу на глубину 2/3 склеры выкраивается П–образный лоскут длиной 6–7 мм и шириной 2,5 мм основанием к лимбу (рис. 1А). Производится иссечение глубоких слоев склеры на дне склерального кармана размерами 2,5 х 2,0 мм в дистальном отделе с формированием склерэктомического отверстия (рис. 1В). В проксимальном отделе под основанием склерального лоскута выполняется лимбэктомия размерами 2,5 х 1,5 мм и иссекается кусочек радужки с пигментным листком (рис. 1В). Через склерэктомическое отверстие в дистальном отделе склерального ложа проводится окончатый шпатель в лимбэктомическое отверстие (рис. 1С), формируя циклодиализную щель, в которую заводится отсепарованный склеральный лоскут. Его основание прикрывает собой лимбэктомическое отверстие, предотвращая гиперфильтрацию влаги. Глубокие слои склерального ложа, примыкающие к лимбэктомическому отверстию, рассекаются на 1,5–2,0 мм перпендикулярно лимбу или иссекаются в виде остроугольного треугольного лоскута 1,0х1,0х0,5 мм. Данный послабляющий разрез позволяет основанию склерального лоскута, заправленного в супрацилиарное пространство, выполнять роль клапана, регулирующего уровень фильтрации при повышении внутриглазного давления (ВГД) (рис. 1D). По обе стороны склерального ложа дополнительно проводится трапециевидная резекция эписклеры размерами 6,0х4,0х3,0 мм. Она показана лицам молодого возраста и в случаях повторных антиглаукоматозных операций для профилактики эписклерального рубцевания. Иридэктомия не является обязательным элементом при проведении данной операции на глазах с афакией, псевдофакией и при повторных вмешательствах с уже имеющимися иридэктомиями. Накладывается непрерывный шов на тенонову капсулу и коньюктиву.
