Надо признать, что встречаются больные, у которых самое педантичное и настойчивое выполнение мобилизации элементов семенного канатика, в том числе осуществляемое предбрюшинным доступом, не позволяет низвести яичко без натяжения тестикулярных сосудов, длина которых в этих случаях признается абсолютно недостаточной. Это необходимо знать каждому хирургу, приступающему к операции у больного с непальпируемым яичком и быть готовым ко встрече с указанной ситуацией.
За последние годы интерес хирургов вызвала операция "длинной петли протока», разработаная Fowler a. Stephens (1963).
Современный вариант методики пересечения тестикулярных сосудов предполагает максимальное щажение коллатералей с тестикулярной артерией. Длинный проток и сопровождающие его сосуды выходят через наружное кольцо и могут простираться дальше к поверхностному паховому карману или в мошонку до того, как сделают петлю назад для соединения с яичком. Этот тип протока Fowler a. Stephens (1959) назвали "длинной петлей" и, по их мнению, он является наиболее подходящим для операции пересечения тестикулярных сосудов. Весь расчет при пересечении тестикулярной артерии строится на кровоснабжении за счет коллатералей от артерии семявыносящего протока. При этом надо иметь в виду, что средняя цифра кровотока в яичке на единицу веса в 3 раза больше, чем в покоящейся мышце, но ниже, чем в печени или коре почки (Setchel, 1969), а чувствительность спераматогенеза к ишемии сравнима с таковой коры головного мозга.
Опыт показывает, что необходимо различать, когда операция «длинной петли протока» выполняется после высокой забрюшинной диссекции, убеждающей в тщетности низведения без натяжения тестикулярных сосудов, и наблюдениями, которые можно определить как преднамеренная операция "длинной петли протока". Прежде всего важно, чтобы решение об операции "длинной петли протока" принималось в ходе ревизии, а ие после диссекции элементов семенного каиатнка,
как "поздно пришедшая в голову мысль". Императивом к принятию решения о преднамеренной операции "длинной петли протока" считают выявляемую при ревизии абсолютную недостаточность длины тестикулярных сосудов, когда неопущенное яичко удается лишь подтянуть в рану. Несколько раз, когда этот практически выявляемый ориентир игнорировался и приступали к мобилизации, включая пересечение связки Гессельбаха при паховом доступе, убеждались, что обычные методы получения достаточной длины тестикулярных сосудов в указанных ситуациях несостоятельны. При пробной попытке мобилизации элементов семенного канатика нарушается принцип максимального щажения коллатералей с тестикулярной артерией, после чего само пересечение тестикулярной артерии завершает разгром кровоснабжения неопущенного яичка.
Полемичным остается вопрос, на каком уровне пересекать тестикулярную артерию над яичком: на 1,5 см (Георгиева М., 1977), 5 см (Woodard, Trulock, 1983). Здесь следует иметь в виду важность сохранения не только межартериальных коллатералей, но и венозных. В нижней части семенного канатика происходит анастомозирование между венами. Лигирование вен в гроздевидном сплетении ниже анастомозов значительно тяжелее нарушает циркуляцию в яичке.чем лигирование одной внутренней семенной (яичковой) вены высоко в забрюшинной области.
Анализ показывает, что при операции "длинной петли протока" самое большее, чего удается добиться, это сохранение коллатералей от протоковой артерии. Кремастерная артерия неизбежно пересекается при выделении комплекса яичка и элементов семенного канатика при паховой ретенции, а при брюшном крипторхизме кремастера нет и, по-видимому, в ряде случаев нет и самой кремастерной артерии (Шишов И.Ф., 1937). Также повреждаются и коллатерали от артерии Гунтерова тяжа.
