1.

Выбор оптимального возраста для оперативного вмешательства

Неопределенность, все еще господствующая в вопросах этиологии, патоге­неза и морфопатологии крипгорхизма, неизбежно отражается на взглядах кли­ницистов в отношении возраста для лечения крипторхизма. В процессе реше­ния этого сложного и очень запутанного вопроса надо принимать во внимание ряд моментов: 1) до какого возраста сохраняется реальный шанс спонтанного опускания яичка; 2) вариабельность (гетерогенность) гистострукгуры неопущен­ного яичка в различные возрастные периоды, сроки появления морфологичес­ких изменений, их обратимость и мн. др.; 3) отдаленные результаты лечения в зависимости от возраста оперируемых; 4) онкологические аспекты; 5) социальные, психологические и другие факторы.

В то время, как существует явно выраженная тенденция к более ранней операции низведения с целью сохранения функции яичка, мнения в отношении оптимального возраста все еще остаются крайне противоречивым. С теми или иными вариациями, но сохраняются две тенденции - раннее хирур­гическое вмешательство, вплоть до операции в грудном возрасте, и отсрочен­ная операция в 6-7-летнем возрасте.

2.

Показания к операции

Для неопущенно­го яичка в настоящее время есть лишь один метод лечения - хирургический. Хирургическое лечение служит методом выбора в следующих случаях: 1) все варианты эктопических яичек; 2) при наличии сопутствующей грыжи; 3) все варианты ретенции яичка с убеди­тельной симптоматикой, подтверждаемой физикальным и другими видами ис­следований; 4) ятрогенный (рецидивный) крипторхизм; 5) пубертатный воз­раст впервые обратившегося к врачу больного с неопущенным яичком.

В плане решения ведущей цели лечения, - сохранения фертильности, - со­временные возможности в отношении крипторхизма с учетом его гетерогенности могут быть ориентировочно классифицированы в следующие группы; ле­чения в соответствии с известной схемой Burger a. de Kretser (1981):

I. Рациональное лечение:

1) вторичная тестикулярная патология (дистопия),

2) обструктивная азооспермия (включая полную сепарацию

придатка и

яичка),

3) сексоневроз.

II. Эмпирическое лечение:

1) олитоспермия,

2) низкая подвижность спермиев.

III. Никакого лечения:

1) первичная тестикулярная патология (дисгенезия),

2) агенезия придатка, семявыносящего протока,

3) редкие врожденные синдромы.

Значение схемы заключается в констатации реальных возможностей хирургии, к сожалению, пока довольно ограниченных, и, по-видимому, ни по одному

другому

вопросу это так демонстративно не проявляется, как по вопросу сохранения

сперматогенеза в низведенном яичке.

3.

Низведение яичка в мошонку

Оперативное вмешательство при кринторхизме включает в себя несколько этапов: а)выбор оперативного доступа; б)мобилизация элементов семенного канатика; в)создание ложа яичку; г)орхиофиксация.

А) Выбор доступа

Повсеместно применяется традиционный паховый доступ, описанный для орхиопексии Schuller в 1881 г., а также Langerhans (цит. по Morger a. Gysler, 1977). Поскольку низведение яичка и грыжесечение - одни из наиболее частых операций в детской хирургии, то рутинность применения пахового доступа представляется сама собой разумею­щейся, хотя при этом затушевываются особенности той и другой операции. Прежде всего, косой надпаховый разрез, применяемый при грыжесечении у взрослых или же рекомендуемый кожный разрез от лобкового бугорка по на­правлению к верхней подвздошной ости (Redman, 1980) не отвечают космети­ческим целям. Предпочтительнее разрез 4-6 см по нижней брюшной косой мышцы живота и рассекается по ходу волокон через поверхностное паховое кольцо. Преимущества этого разреза в том, что с наступлением пубертатности лобковые волосы маскируют почти весь послеоперационный рубец. Кроме того, при этом разрезе не отмечено келлоидных рубцов, тогда как при надпаховом разрезе такое осложнение бывает.

B условиях ограниченности паховым доступом нет иного выхода, кроме как попытаться расширить его пересечением в латеральном направлении внут­ренней косой и поперечной мышц, поперечной фасции, что известно как рас­ширенный паховый доступ по Gross (1956). Этот доступ использовал Redman (1980) в поисках высоко ретенированного яичка. В случаях короткости тестикулярных сосудов Коор (1977) предложил из пахового доступа рассекать апонев­роз наружной косой мышцы по ходу его волокон, а затем внутреннюю косую мышцу до внутреннего пахового кольца, но без рассечения поверхностного па­хового кольца. Этот доступ использовали Gibbons a. oth. (1979), Woodard a. Trulock (1983), а у нас в стране – А. А. Гайбуллаев (1984). Mengel a. Hecker (1983) для получения достаточного простора для мобилизации пересекали на расстоя­нии 2 см элекгроножом внутреннюю косую и поперечную мышцы от внутрен­него пахового кольца.