ФИО Галимова Сания Ибрагимовна

Отделение дневной стационар 22 поликлиники

Время поступления 11.02.2005

Кем направлен 22 поликлиника

Дата роджения 11.07.1954

Адрес г.Казань, ул. Залесная д4, кв5

Место работы школа № 55, учитель.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Предъявляет жалобы на боли в коленных суставах, которые появляются при движении, при длительном сидении. Иногда боли усиливаются при переохлаждение и реагируют на перемену давления (магнитные бури). Отмечает наличие скованности утром. Но она проходит примерно через 10-15 минут.

Беспокоит хруст в суставах при движении.

Отмечает некоторое ограничение движения в суставах.

Считает себя больной около 10 лет. Связывает это с постоянным стоянием на ногах (учитель в младших классах). В начале беспокоили только боли в суставах, особого внимания не обращала, к врачам не обращалась. При сильных болях принимала диклофенак, боль снималась.

Впервые к врачам обратилась около 5 лет назад, когда участились боли, появились хруст в суставах и некоторое ограничение в движении. Было рекомендовано прием НПВП и ограничение нагрузки на сустав.

В данный раз обратилась к врачу в связи с усилением болей, ограничением подвижности, небольшое увеличение сустава в размере. Была направлена в дневной стационар.

На стационарном лечении поп поводу остеоартроза не была. На данный момент принимает ибупрофен, хондроксид.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась и росла здоровым ребенком.

Замужем, имеет 2 детей.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки: отрицает

Аллергологический анамнез не отягощен.

Операции, гемотрансфузии отрицает.

Гепатит, туберкулез, вен. заболевания отрицает.

Перенесенные заболевания – ОРВИ, грипп

Наследственность – не отягощена

Менструации с 15 лет, около 6 месяцев начались появление нерегулярных mensis.

Работа связана длительным стоянием на ногах. Большим количеством ходьбы.

Объективный осмотр

Состояние удовлетворительное.

Кожные покровы и видимая слизистая физиологической окраски, нормальной влажности. Чистые, высыпаний нет.

Повышенного питания. Рост 168 см, вес 88 кг. Нормостеник.

Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны.

Зев спокоен, зубы санированы, 3 протезированных зуба. Язык влажный, чистый.

Костно-мышечная система без особенностей, без видимой патологии, повышенного питания.

Отмечается деформация и дефигурация коленных суставов с обеих сторон. Некоторое ограничение движения в этих же суставах. Суставы на ощупь нормальной температуры.

Грудная клетка симметричная. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. ЧДД 16 в мин, дыхание носовое, свободное.

Участие дополнительной мускулатуры в акте дыхания не наблюдается. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система. Область сердца не изменена. АД 140/80 мм рт ст. пульс 68 уд /мин.

Тоны сердца ритмичные, ясные.

Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, увеличен в объеме за счет чрезмерной подкжножировой клетчатки. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, выпячиваний нет.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Стул, диурез без особенностей. Периферических отеков нет.

Сестринский диагноз: болевой синдром, суставной синдром

План обследований

RW, ВИЧ

ОАК

ОАК

Ro-грамма коленных суставов

Определение СК, РФ, СРБ

ЭКГ

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Диета № 8

Контроль АД, пульса

Нимесулид 100 мг 2раза в сутки

Хондроитин сульфат 500 мг 3 раза в сутки

Электрофорез с новокаином на коленные суставы

Массаж на область коленных суставов №10

Консультация ортопеда

Результаты анализов:

RW, ВИЧ отр от 11.02.05

ОАК Hb 123 г/л, Lei 4,3*109 , Er 4,2*1012 , СОЭ 25 мм/ч

Глюкоза крови 4,1 ммоль/л

ОАМ уд вес 1016, с/ж, прозр, белок отр, Lei ед в п/зр

Ro-грамма коленных суставов - умеренное сужение суставной щели, остеофиты в области мыщелка бедренной кости.

Определение СК 2,5 ммоль/л , РФ отр, СРБ ++

ЭКГ ритм синусовый, правильный. ЭОС в норме.

План сестринских манипуляций включает в себя

Контроль приема препаратов

Контроль прохождения ФТЛ

Контроль самочувствия и возможных побочных эффектов от приема препаратов

Контроль прохождения инструментальных методов исследования

Контроль ограничения физических нагрузок

Контроль психологического статуса пациента.

Проведение профилактических бесед

В результате всех манипуляции ожидаемые результаты в ближайшее время – уменьшение болей, увеличение движения в суставе. Отсроченные результаты – стабилизация состояния в виде уменьшения болей, уменьшения приема анальгетиков.