В хирургии опухолей гипофиза широко используют два хирургических доступа - транссфеноидальный и транскраниальный, которые ставят перед анестезиологом как общие, так и специальные задачи.
Транссфеноидальный доступ не требует специфических приемов. Важными задачами анестезиологического обеспечения при этом доступе являются контроль над системной гемодинамикой, коагуляционным и сосудисто-тромбоцитарным компонентами свертывания крови, что необходимо для адекватного гемостаза в операционной ране.
Транскраниальные доступы применяются при опухолях, выходящих за пределы турецкого седла, взаимодействующих с дном III желудочка, проникающих в кавернозный синус, сдавливающих хиазму и артериальные сосуды. В этих условиях критерием адекватности анестезиологического обеспечения можно считать мягкий, податливый, некровоточивый мозг. Важнейшими условиями профилактики ишемических повреждений мозга (особенно во время индукции анестезии у больных с повышенным внутричерепным давлением, под приподнимающими мозг шпателями, в зонах кровоснабжения взаимодействующими с опухолью сосудами) являются поддержание адекватного перфузионного давления мозга, сохранность ауторегуляции и реактивности мозгового кровообращения. Так же, как и при транссфеноидальном доступе, неотъемлемой составляющей совершенства анестезиологического обеспечения является хороший гемостаз в операционной ране.
Восстановление сознания больного на операционном столе и возможность неврологической оценки непосредственного результата оперативного вмешательства, желательны после любой нейрохирургической операции.
Очевидно, что при выборе методики анестезиологического обеспечения необходимо учитывать особенности, присущие каждому варианту доступа к опухоли гипофиза.
Предоперационная подготовка. Основой подготовки к плановому оперативному вмешательству является оценка функционального состояния и резервных возможностей органов и систем больного. На этой основе строится тактика коррекции различных расстройств жизнедеятельности и выбор методики анестезиологического обеспечения. У больных с опухолями гипофиза особое внимание следует уделять явным и скрытым (выявляющихся только при функциональных нагрузках) нейроэндокринным нарушениям.
Отсюда возникает вопрос, насколько существенны и клинически значимы для анестезиолога гормональные нарушения, развивающиеся у больных с опухолями гипофиза, секретирующие различные гормоны. С точки зрения анестезиолога особый интерес представляют изменения в организме больного, вызываемые повышением секреции гормона роста и адренокортикотропного гормона, а также состояния, представляющие реальную опасность для жизни - гипокортицизм и гипотиреоз. Как правило, при опухолях передней доли гипофиза снижение секреции гормонов обусловлено механическим сдавлением нормальных клеток и/или стебля гипофиза опухолью. Перед операцией необходимо иметь четкое представление об эндокринной недостаточности у пациента. Детальное исследование эндокринного фона в принципе показано каждому пациенту, готовящемуся к оперативному вмешательству по поводу аденомы гипофиза. Но в полном объеме лабораторный анализ гормонального фона слишком дорог даже для медицины экономически стабильных государств. Поэтому более реальны в отечественных условиях в настоящее время подходы, основанные на эмпирической заместительной терапии в периоперационном периоде. Прежде всего, это относится к введению глюкокортикостероидов. Целесообразно и клинически оправдано считать, что любой пациент, оперируемый по поводу опухоли гипофиза, нуждается в заместительной терапии глюкокортикостероидами в переоперационном периоде, а может и после операции. По-видимому, это связано с тем, что основной целью введения таких препаратов больным опухолями гипофиза является профилактика и коррекция гемодинамических нарушений.
