При ХПН экскреция воды и ионов натрия, как правило, снижена. Почки могут с трудом переносить и водную перегрузку, и дегидратацию. Степень гидратации необходимо оценивать по обычным признакам (тургор кожи, состояние слизистых, наличие отеков, аускультативные признаки отека легких). Информативным методом оценки водных секторов является импендансометрия. Большинству пациентов, находящихся на гемодиализе, известны их нормальный вес и ежедневные потребности жидкости. Перед операцией пациенты должны быть нормоволемичными. Инфузионную терапию при необходимости лучше проводить 0,9% раствором натрия хлорида.

Наиболее значимыми биохимическими изменениями, связанными с тяжелым некорригированным поражением почек, являются гиперкалиемия и ацидоз. Ацидоз лучше корригировать с помощью диализа, хотя непосредственно перед операцией это возможно и посредством введения раствора гидрокарбоната натрия. Нежелательные последствия использования гидрокарбоната натрия - гипернатриемия и водная перегрузка.

Перитонеальный диализ может проводиться больным вплоть до поступления в операционную. Последний гемодиализ должен быть проведен с минимальной гепаринизацией за 12 ч до операции.

У больных с ХПН, как правило, имеется артериальная гипертензия, которую необходимо корригировать в предоперационном периоде.

При клиренсе креатинина < 30 мл/мин практически всегда развивается анемия. В предоперационном периоде уровень гемоглобина нужно поддерживать не ниже 70-80 г/л. Больные с уремическим синдромом могут иметь склонность к кровоточивости в связи со снижением адгезивной способности тромбоцитов и хрупкостью сосудистой стенки.

Фиброзные изменения в легких и экссудативный плеврит увеличивают вероятность развития проблем с обеспечением адекватного газообмена во время анестезии.

Для премедикации можно использовать пероральные седативные препараты, такие как диазепам или нозепам. Лекарственные средства, особенно гипотензивные и гормональные, которые пациент получал в плановом порядке, не отменяют вплоть до начала операции У пациентов с ХПН высока вероятность регургитации во время вводной анестезии, поэтому обязательно должны быть назначены Н2-антагонисты или антациды.

Получение венного доступа может быть затруднено. Если в будущем планируется проведение гемодиализа, необходимо оберегать артериовенозные фистулы или потенциальные места их установки. Вены предплечья и области локтевой ямки у таких пациентов лучше не пунктировать. Из-за риска возникновения окклюзии манжету для измерения АД нельзя накладывать на ту руку, где наложена артериовенозная фистула. Чтобы избежать развития артериальной гипотензии, следует уменьшить индукционные дозы препаратов и замедлить скорость их введения. Необходимо обеспечить полный мониторинг до начала введения в анестезию и особое внимание обратить на ЭКГ и АД. Гиповолемия и гипотония ухудшают работу почек, поэтому надо тщательно компенсировать потери крови и жидкости. При необходимости возможно подключение инотропной поддержки дофамином с целью поддержания достаточного перфузионного давления. По возможности следует использовать короткодействующие препараты.

Во время спинальной и эпидуральной анестезии волемическая нагрузка должна проводиться в минимальном объеме, а стабильность гемодинамики обеспечиваться вазоконстрикторными препаратами. Перегрузка жидкостью может потребовать проведения гемодиализа в послеоперационном периоде, однако по возможности его лучше выполнить по прошествии 12 ч после операции из-за опасности возобновления кровотечения.

У пациентов с уремией может возникнуть сонливость при введении относительно небольших доз аналгетиков.

Операция больным с острой почечной недостаточностью (ОПН) может проводиться только по неотложным показаниям. Выбор средств и в целом подходов к анестезии у них осуществляется примерно так же, как и при ХПН.

Наиболее подходящим методом анестезии является НЛА, хотя в зависимости от операции могут быть применены и различные варианты регионарного обезболивания.

Галогенсодержащие анестетики при ОПН использовать нельзя. Закись азота не рекомендуется применять при значительной анемии (Hb < 70 г/л), чтобы не усугубить циркуляторную гипоксию.

Использование деполяризующих мышечных релаксантов при ОПН может быть осуществлено в том случае, если к моменту индукции анестезии концентрация калия в сыворотке не превышает 5 ммоль/л. Если она больше или точно неизвестна, то лучше применить препараты антидеполяризующего действия.

Важно обеспечивать адекватную оксигенацию и избегать гипоксии. Наиболее безопасной методикой респираторной поддержки является принудительная ИВЛ. Самостоятельное дыхание в условиях анестезии сопряжено с риском возникновения респираторного ацидоза, который может усугубить исходную ацидемию, приводя к депрессии кровообращения и опасному увеличению концентрации калия в сыворотке. Применять галогенсодержащие анестетики при ОПН нежелательно.