Физиология
В норме ВГД составляет 12-20 мм рт. ст. Глаз можно представить в виде полого шара с ригидной стенкой. Если объем содержимого шара увеличивается, то давление внутри него повышается. Например, глаукома обусловлена нарушением оттока водянистой влаги. Если объем крови внутри глаза увеличивается, то ВГД тоже возрастает. Повышение венозного давления приводит к увеличению ВГД вследствие снижения оттока водянистой влаги и увеличения объема крови в сосудистой оболочке. Колебания ЦВД, АД, PaCO2 и PaO2 оказывают влияние на ВГД (таблица 1). Те интраоперационные события, которые изменяют эти параметры (например, интубация, нарушение проходимости дыхательных путей, кашель, положение Тренделенбурга и др.), отражаются и на ВГД.
Уменьшение размеров глазного яблока без пропорционального снижения объема его содержимого тоже вызовет увеличение ВГД. Давление, оказываемое на глазное яблоко плотно прижатой лицевой маской, неправильное положение больного в позе лежа на животе, ретробульбарное кровоизлияние -- все это может привести к выраженному повышению ВГД.
ВГД способствует поддержанию формы глаза и, соответственно, его оптических свойств. Обычно преходящие колебания ВГД переносятся хорошо. Так, при мигании ВГД увеличивается на 5 мм рт. ст., а при прищуривании -- на 26 мм рт. ст. Вместе с тем при низком давлении в глазной артерии (например, вследствие управляемой гипотонии или атеросклероза) даже кратковременное повышение ВГД может вызвать ишемию сетчатки.
При нарушении целостности оболочек глазного яблока, что происходит при некоторых офтальмологических операциях (таблица 2) или проникающих ранениях глаза, ВГД сравнивается с атмосферным. В этом случае любой фактор, повышающий ВГД, будет стремиться уменьшить объем содержимого глаза за счет оттока водянистой влаги или выталкивания стекловидного тела через дефект. Последнее является серьезным осложнением, способным вызвать необратимое ухудшение зрения.
Влияние анестетиков, холиноблокаторов и миорелаксантов на ВГД
Анестетики, как правило, либо снижают ВЧД, либо не оказывают на него никакого влияния (таблица 3). Ингаляционные анестетики снижают ВГД, причем их действие носит дозозависимый характер (чем выше доза, тем ниже ВГД). Этот эффект обусловлен несколькими механизмами: уменьшение АД снижает объем крови в сосудистой оболочке, релаксация глазодвигательных мышц уменьшает напряжение стенки глазного яблока, сужение зрачка облегчает отток водянистой влаги. Неингаляционные анестетики также снижают ВГД. Возможным исключением является кетамин, который может повышать АД и не вызывает релаксации глазодвигательных мышц.
ТАБЛИЦА 1. Влияние ЦВД, АД, PaCO2 и PaO2 на ВГД
|
Показатель |
Влияние на ВГД | |
| ЦВД Увеличение Уменьшение | ^^^ vvv | |
| АД Увеличение Уменьшение | ^ v | |
| PaCO2 Увеличение (гиповентиляция) Уменьшение (гипервентиляция) | ^^ vv | |
| PaO2 Увеличение Уменьшение | 0 ^ | |
^ = Снижение (незначительное, умеренное, выраженное) v= Увеличение (незначительное, умеренное, выраженное) О = Отсутствие влияния
ТАБЛИЦА 2. Хирургические операции, сопровождающиеся нарушением целостности оболочек глазного яблока
| Удаление катаракты Операции при повреждениях роговицы Пересадка роговицы Периферическая иридэктомия Удаление инородного тела глаза | Операции при разрыве оболочек глазного яблока Имплантация искусственного хрусталика Трабекулэктомия (и другие операции подобного типа) Витрэктомия (передняя и задняя) | |
ТАБЛИЦА 3. Влияние анестетиков и миорелаксантов на ВГД
|
Препараты |
Влияние на ВГД | |
| Ингаляционные анестетики Испаряемые анестетики Закись азота | vv v | |
| Неингаляционные анестетики Барбитураты Бензодиазепины Кетамин Опиоиды | vv vv ? v | |
| Миорелаксанты Деполяризующие (сукцинилхолин) Недеполяризующие | ^^ 0/v | |
