В последние годы отмечается тенденция к расширению показании к кесареву сечению, причем все большее значение приобретают показания со стороны плода.
Выбирая метод обезболивания при кесаревом сечении, исходят из показаний к операции (экстренности, состояния матери и плода, наличия сопутствующей экстрагенитальной или акушерской патологии, опытности анестезиолога и желания женщины.
Применяемые в настоящее время методы анестезии при кесаревом сечении далеки от идеальных, однако если анестезиолог опытный, то они относительно безопасны для матери и плода и создают хорошие условия для работы хирургов. В настоящее время наибольшее распространение имеют различные варианты эндотрахеальной общей анестезии и эпидуральная анестезия. В исключительных случаях применяют местную инфильтрационную анестезию и внутривенную анестезию со спонтанной вентиляцией легких.
Эндотрахеальная общая анестезия показана больным, которым предстоит экстренная операция в связи с уже возникшими осложнениями (тяжелые формы позднего токсикоза беременных, угроза или совершившийся разрыв матки, кровотечения или заболевания, чреватые их угрозой, и т.п.) или тяжелой экстрагенитальной патологией. Чем тяжелее состояние женщины, тем более показана ей эндотрахеальная общая анестезия. Под эндотрахеальной общей анестезией должны быть оперированы больные при наличии противопоказаний к эпидуральной анестезии, а также тогда, когда анестезиолог плохо владеет последней методикой.
Подготовка к общей анестезии сводится к применению по показаниям корригирующей терапии, назначению седативных или нейролептических препаратов. У больных с полным желудком проводится его опорожнение, если к этой процедуре нет противопоказаний (кровотечения, угроза разрыва матки, предлежание плаценты, тяжелые формы позднего токсикоза, тяжелая сердечнососудистая патология).
Таким образом, у наиболее тяжело больных и в наиболее экстренных ситуациях от промывания желудка следует отказаться.
Как и перед проведением любой анестезии в родах, за 30 мин до начала кесарева сечения больная должна получить антацид: 1/2 столовой ложки порошка, содержащего в равных количествах магния карбонат, магния окись и натрия гидрокарбонат, или 15 мл микстуры, содержащей по 0,5 г магния трисиликата, магния карбоната и натрия гидрокарбоната. В операционную больную доставляют в положении на боку. На операционном столе ей придают положение, при котором матка смещается влево не менее чем на 15°. При выраженном синдроме нижней полой вены наклон приходится увеличивать. Стандартная премедикация состоит во внутривенном введении дроперидола в дозе 0,07--0,1 мг/кг или диазепама в дозе 0,15 мг/кг и атропина в дозе 0,5--1 мг. Поскольку наркотические анальгетики угнетающе действуют на дыхательный центр плода, перед операцией кесарева сечения их не применяют. При необходимости в премедикацию включают сердечные гликозиды, кортикостероиды и пр.
При операции кесарева сечения вводная анестезия является основой для извлечения плода, в связи с чем выбор анестетика для индукции и проведения этого этапа анестезии очень ответственен. Анестезиолог должен, обеспечивая достаточную защиту матери и хорошие условия для работы хирургов, как можно меньше воздействовать на состояние плода.
Выбор анестетика для вводной анестезии определяется состоянием матери, наличием или отсутствием экстрагенитальной патологии, показаниями к операции, ее экстренностью, акушерской ситуацией. У здоровых рожениц возможно применение пропанидида в дозе 10--15 мг/кг. Пропанидид в указанной дозе в смеси с 10 мл 10% раствора кальция глюконата вводят внутривенно в течение 50--60 с. Здоровым беременным и роженицам и в еще большей степени больным, у которых операцию выполняют на фоне развившегося кровотечения (отслойка плаценты, разрыв матки, предлежание плаценты и пр.) или артериальной гипотонии, показана диазепам-кетаминовая вводная анестезия: внутривенно диазепам в дозе 0,15 мг/кг, затем кетамин в дозе 1-1,5 мг/кг.
Барбитураты (гексенал, тиопентал-натрий) могут быть применены у здоровых беременных и рожениц. Особенно они показаны больным с поздним токсикозом беременных. При применении барбитуратов в дозе до 5 мг/кг их депрессивное влияние на плод снижается до минимума. Барбитурат в виде 1% раствора вводят фракционно по 50 мг в течение 15--20 с с 15-секундными инервалами до утраты контакта с больной. На фоне предварительного введения диазепама общая доза барбитуратов обычно не превышает 300 мг.
