Применяют также инфильтрационную анестезию места разреза в подчелюстной области. После наступления зффекта проводниковой анестезии вводят внутривенно кетамин в дозе 1,5--2 мг/кг и вскрывают флегмону В течение всей процедуры можно проводить ингаляцию (или инсуффляцию) кислорода (40--60%) с закисью азота (50-- 60%) через носовую маску или катетер.
В клинике челюстно-лицевой хирургии Военно-медицинской ордена Ленина академии им С.М. Кирова также применяют в сочетании местную, проводниковую и общую анестезию
Если имеются выраженные нарушения дыхания, нарастают одышка, цианоз, развиваются гемодинамические изменения, прогрессирует возбуждение или, наоборот, заторможенность, коматозное состояние, то по реанимационным показаниям накладывают трахеостому. В подобной критической ситуации врач, имеющий опыт фибробронхоскопии, может попытаться интубировать трахею под местной анестезией. В отсутствие опыта попытки интубации лишь ухудшают состояние больного и задерживают выполнение жизненно необходимой трахеостомии. Мало пользы может дать проведение инжекционной вентиляции легких в нормо- или высокочастотном режиме через введенный в трахею проводник, катетер или чрескожный прокол иглой. При затрудненном выдохе использование такой методики вентиляции может осложниться чрезмерным повышением давления в легких и развитием пневмоторакса.
Еще более усложняется анестезия, если у больного с острыми нарушениями дыхания имеется непереносимость местных анестетиков и, следовательно, невозможно выполнить трахеостомию под местной анестезией. В таких ситуациях надо при тщательнейшем наблюдении за функцией дыхания медленно капельно ввести кетамин или применить ингаляционную общую анестезию эфиром а изотропной смесью (не глубже 1-го уровня III стадии) и выполнить трахеостомию.
Следует подчеркнуть, что больному с тяжелыми нарушениями дыхания только после выполнения интубации трахеи или трахеостомии можно вводить быстро- и сильнодействующие анестетики и миорелаксанты.
Дивертикул шейного отдела пищевода
также может представлять трудности для анестезиолога и повышать риск анестезии. При больших размерах дивертикула в нем скапливается содержимое (пищевые массы, слюна), которое может служить источником аспирации. При сужениях пищевода шейный его отдел может быть расширен, стенки пищевода утолщены. Эти изменения могут служить причиной того, что с помощью приема Селлика невозможно надежно предупредить аспирацию: дивертикул или расширенный пищевод не может быть эффективно перекрыт надавливанием на хрящи гортани. Аспирационный синдром может протекать особенно тяжело из-за того, что содержимое дивертикула или расширенного пищевода имеет особую консистенцию (иногда напоминает густую сметану). При попадании в бронхи такие массы не удается отсосать или удалить через бронхоскоп. Лишь активное промывание (лаваж) бронхов с использованием специального бронхоскопа может улучшить состояние органов дыхания и устранить тяжелые нарушения вентиляции.
Учитывая перечисленные опасности и осложнения, рекомендуем следующий порядок действий анестезиолога. До операции необходимо оценить расположение, величину и содержимое дивертикула (или расширенного пищевода), анатомические особенности пищевода. Анестезиологу следует присутствовать при рентгенологическом исследовании и принять участие в эзофагоскопии. Под контролем экрана следует оценить возможность и эффективность прижатия пищевода с помощью приема Селлика.
Перед началом анестезии следует подготовить необходимый инструментарий для лаважа бронхов и других мероприятий в случае развития аспирационного синдрома.
Непосредственно перед анестезией и операцией надо постараться опорожнить дивертикул толстым желудочным зондом или с помощью эзофагоскопа. Если это не удается, а характер дивертикула и изменения пищевода не могут гарантировать надежную профилактику аспирационного синдрома приемом Селлика, то показана интубация трахеи под местной анестезией обычным способом или с помощью фибробронхоскопа, как описано выше.
