1) опасность воздушной эмболии при повреждении шейных вен, для уменьшения которой рекомендуют применять ИВЛ с перемежающимся положительным давлением;
2) возможность опасных рефлекторных нарушений гемодинамики и ритма сердца в результате хирургических манипуляций в области блуждающего и возвратного нерва, синокаротидной зоны.
Для их профилактики в премедикацию включают атропин в полной дозе, применяют нейролептические средства, избегают применения фторотана, поддерживают анестезию на достаточно иаубоком уровне. Эти проблемы легче разрешить при общей анестезии с миорелаксантами и ИВЛ в сочетании с местной инфильтрационной анестезией областей, близких к рефлексогенным зонам.
Вопросы, касающиеся интубации, фиксации трубки, необходимости введения желудочного зонда, переинтубации после удаления гортани, ведения послеоперационного периода, должны быть обсуждены с оперирующим хирургом. Следует предусмотреть экстренные меры на случай выскальзывания интубационной трубки, аспирации крови в трахею, рефлекторных нарушений ритма сердца и, конечно, возмещения часто весьма значительной кровопотери.
Операции на наружном ухе представляют наименьшие трудности для анестезиолога, поскольку не затрагивают дыхательные пути и опасные рефлексогенные зоны. Операции парацентеза или иссечения патологических образований болезненны. Местная анестезия при них затруднена, продолжительность же их, как правило, невелика. Методом выбора можно считать внутривенную общую анестезию барбитуратами, пропанидидом или кетамином (в сочетании с диазепамом). Возможна и масочная ингаляционная анестезия фторотаном со смесью закиси азота и кислорода. Анестезиолог должен быть готов к внутривенному повторному введению анестетика или каких-либо медикаментов, а также иметь интубационный набор и аппарат для ИВЛ.
Пластические операции на ушной раковине
обычно выполняются по косметическим показаниям в детском или юношеском возрасте. Как при всякой косметической операции, анестезиолог должен детально оценить состояние больного и убедиться, что анестезиологический риск невелик. Пластические операции на ухе довольно продолжительны, что является косвенным показанием к интубационной технике анестезии. Собственно анестезия может проводиться с применением ингаляционных и внутривенных препаратов, при спонтанном дыхании или с миорелаксантами и ИВЛ. Особенности интубации характерны для всех операций на голове.
Операции на среднем ухе
выполняют, как правило, с использованием микрохирургической техники, которая требует от анестезиолога создания абсолютно неподвижного операционного поля. Спонтанные дыхательные движения передаются на операционное поле больше, чем дыхательные циклы при ИВЛ. В последние годы установлено, что при ВЧ ИВЛ можно создать абсолютно неподвижное операционное поле, однако эта методика требует дальнейшего изучения. Другой проблемой операций на среднем ухе является необходимость поддержания «сухого», бескровного операционного поля, поскольку даже незначительное кровотечение не только затрудняет выполнение операции, но и резко ухудшает ее результат. Повышение внутригрудного давления вследствие напряжения, кашля, «столкновения» ритмов дыхания при обычных режимах ИВЛ повышает угрозу кровоточивости. При спонтанном дыхании она меньше. Местное применение анестетиков с добавлением вазоконстрикторов позволяет уменьшить кровоточивость, поэтому широко применяется хирургами.
Наш опыт анестезиологического обеспечения реконструктивных слуховосстанавливающих операций в области среднего уха позволяет рекомендовать сочетанную методику следующего характера: использование в премедикации и в периоде анестезии препаратов для нейролептаналгезии в относительно небольших дозах (нередко седативных), выполнение полноценной местной анестезии хирургом, осуществление умеренной управляемой гипотонии на основном тапе операции, применение хирургом вазоконстрикторов местно при недостаточной бескровности операционного поля.
Операции на носу, в носовых ходах и околоносовых пазухах
чаще осуществляются под местной анестезией, хотя сопровождайся неприятными ощущениями и болями, особенно если вмешательство включает удаление шпор, проколы и вскрытия костных образований. Многие операции кратковременны и могут быть выполнены под внутривенной анестезией. Помимо общих особенностей анестезии при операциях на голове, следует помнить, что в задачу анестезиолога входят тщательное отсасывание попавшего в ротоглотку содержимого и, если не удалось избежать аспирации крови в дыхательные пути, проведение бронхоскопического туалета бронхиального дерева.
Изредка встречаются больные, страдающие сильными и продолжительными носовыми кровотечениями, не поддающимися обычным способам остановки с помощью тампонады. Если при этом возникает необходимость перевязки сонной артерии (мы располагаем подобным опытом), то перед введением в анестезию следует опорожнить желудок, поскольку в нем может оказаться большое количество проглоченной крови и сгустков. Больного лучше интубировать и провести комбинированную анестезию с миорелаксантами и ИВЛ, возместить при операции иногда весьма большую кровопотерю, ориентируясь на показатель гематокрита. Обычно операции на околоносовых пазухах могут быть выполнены при сочетании местной анестезии с нейролептаналгезией, атаралгезией при спонтанном дыхании. Особо сложные или длительные операции проводят под эндотрахеальной анестезией. К управляемой гипотонии имеются относительные показания.
