В амбулаторных условиях можно производить кратковременные операции, при которых наблюдается минимум операционных и послеоперационных осложнений. В условиях общей анестезии показано выполнение оперативных вмешательств и болезненных манипуляций у неуравновешенных, легко возбудимых пациентов, испытывающих непреодолимый страх перед операцией или отказывающихся от проведения операции под местным обезболиванием. Показаниями к общей анестезии являются также невозможность проведения полноценной местной анестезии или плохие условия для ее выполнения вследствие значительного отека или воспаления окружающих тканей, а также неэффективность уже сделанной анестезии. Наиболее целесообразно производить в условиях общей анестезии оперативные вмешательства при таких хирургических заболеваниях, как панариций, карбункул, мастит, флегмона, абсцесс, парапроктит. При всех этих заболеваниях только общая анестезия позволяет сделать достаточно широкий разрез, осуществить туалет, ревизию и эффективное дренирование гнойных карманов.
В амбулаторной травматологии под общей анестезией можно вправлять вывихи и репонировать костные отломки при переломах. В урологии желательно проводить в условиях общей анестезии такие болезненные исследования, как хромоцистоскопия.
В амбулаторной стоматологии общая анестезия показана при множественных и технически сложных экстракциях зубов, множественном кариесе, осложненном пульпитом, обширных инфильтратах, препятствующих проведению полноценного местного обезболивания, пороках развития ЦНС (олигофрения всех степеней), шизофрении у детей.
Противопоказания к проведению общей анестезии в поликлинической практике зависят в основном от тяжести сопутствующих заболеваний. Достаточно полный перечень противопоказаний приводят Н.Н. Бажанов и С.С. Ганина (1985): сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, свежий инфаркт миокарда, выраженная анемия, острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, пневмония, тяжелая форма бронхиальной астмы, острые заболевания печени и почек, частые приступы эпилепсии, эндокринные заболевания (декомпенсированный диабет, тиреотоксикоз, заболевания надпочечников), лечение антикоагулянтами, тяжелое алкогольное опьянение, полный желудок, отсутствие анестезиолога и специального оснащения.
Проведение анестезии в поликлинических условиях не исключает необходимости ведения документации, в которой отражают исходное состояние больного, медикаментозную подготовку, течение анестезии, восстановление функций в посленаркозном периоде, осложнения, медикаментозную терапию. Какой вид документации будет избран анестезиологом, особой роли не играет. Важно, чтобы из нее можно было почерпнуть указанные сведения. Большая часть анестезиологов вносят эти сведения в анестезиологические карты, форма которых различна в разных лечебных учреждениях. Другие предпочитают делать записи в хронологическом порядке в истории болезни и т.д. Врач, недооценивающий важность аккуратного ведения документации, может оказаться в сложной юридической ситуации при возникновении непредвиденных осложнений.
Премедикация
. Большинству больных перед амбулаторной анестезией и операцией не требуется премедикации. Пациентам с выраженной психоэмоциональной лабильностью, возбужденным, умственно отсталым, страдающим сильными болями, обычно необходима премедикация. С этой целью используют бензодиазепины и другие транквилизаторы, барбитураты, наркотические анальгетики. G. Gregory (1981) считает, что последние целесообразно использовать только в тех случаях, когда необходимо облегчить боли, так как при их применении значительно увеличивается вероятность послеоперационной рвоты (40% против 4% у больных, не получавших наркотических анальгетиков).
Взрослые больные, которым требуется Премедикация, должны явиться в поликлинику за 2 ч до операции. Недисциплинированным и умственно отсталым детям можно назначить пероральную премедикацию за 1 ч до выхода из дома. Если пероральные средства не были приняты, то за 20--40 мин до операции можно ввести ректально барбитураты (гексенал или тиопентал-натрий) в дозе 20--30 мг/кг. Сон при этом наступает через 15--25 мин, но удлиняется посленаркозный сон, задерживается восстановление сознания и может возрасти опасность депрессии дыхания. Рутинное назначение атропина не рекомендуется, так как его использование способно обусловить тахикардию, создает опасность гипертермии, особенно у детей в жаркой операционной и в летние месяцы. Если при индукции в анестезию развивается брадикардия, то атропин может быть введен внутривенно. Нет необходимости применять его и для предупреждения гиперсекреции. Исключение составляет анестезия кетамином. Для успокоения маленьких детей могут быть использованы игрушки.
