Характерным изменением циркуляторного гомеостаза при беременности здоровой женщины является развитие гиперволемии. Прирост объема циркулирующей крови (ОЦК) достигает своего максимума к 32-34 неделе беременности, не вызывая перегрузки сердечно-сосудистой системы. Плазменный объем при этом увеличивается на 40-50 %, глобулярный - на 20-30 %. Следовательно, за счет гемодилюции несколько снижается уровень гемоглобина крови. Повышение ОЦК служит двум целям: а) облегчается обмен нутриентов и дыхательных газов между матерью и плодом; б) снижается влияние кровопотери в родах на организм матери, кровопотеря частично компенсируется за счет так называемой аутотрансфузии из сосудов сокращающейся матки.
Концентрация лейкоцитов крови находится на верхней границе нормы, значительно растет плазменный уровень фибриногена и других плазменных факторов свертывания, одновременно повышается концентрация тромбоцитов. Все эти приспособительные изменения в составе крови предотвращают развитие значительной кровопотери в родах. Параллельно с гиперкоагуляцией происходит умеренное повышение фибринолитического потенциала крови. Таким образом, гиперкоагуляция носит защитно-приспособительный, сберегательный характер, но опасности микротромбозов при нормальном течении родов нет.
Гемодинамика. Производительность сердца увеличивается вслед за повышением ОЦК, прежде всего, за счет возрастания ударного объема крови на 35 % и в меньшей степени за счет - ЧСС (на 15 %), что определяет гиперкинетический тип кровообращения. У большинства беременных отмечается снижение сосудистого сопротивления. Родовая боль вызывает гиперсекрецию катехоламинов, что может приводить к дополнительному возрастанию производительности сердца. Во время родов из сокращающейся матки в кровоток вытесняется до 500 мл крови, что не только компенсирует родовую кровопотерю, но приводит к дополнительному повышению сердечного выброса. При здоровом сердце это реализуется повышением ударного объема и замедлением частоты сердечных сокращений. Больное сердце в такой ситуации не способно справиться с дополнительным притоком крови в камеры сердца, возникает значительная тахикардия с ухудшением сердечной деятельности вплоть до отека легких. Отсюда обоснованное заключение: у беременных с больным сердцем роды желательно сопровождать симпатической блокадой, причем симпатическая блокада за счет эпидурального блока должна поддерживаться еще несколько часов после родов.
На фоне гиперкинетического типа кровообращения возникает дилятация и гипертрофия камер сердца, возможно появление систолического шума (регургитация). Электрическая ось сердца отклоняется влево, возникает депрессия зубца ST, инверсия или уплощение зубца Т в III стандартном отведении.
Артериальное давление у здоровых беременных всегда в норме. Надо помнить, что сосудистый тонус у беременных более зависим от симпатической регуляции, поэтому при проведении регионарной анестезии возможно более выраженное снижение системного АД. Для коррекции артериальной гипотензии достаточно ввести небольшую дозу вазопрессоров.
Вместе с тем имеются и неблагоприятные факторы циркуляции. Матка сдавливает нижнюю полую вену и аорту, возникает, особенно в положении на спине, аорто-кавальная компрессия (синдром нижней полой вены). Обструкция нижней полой вены снижает венозный возврат на 20 и более %. Имеются альтернативные пути возврата венозной крови к сердцу: непарная вена и паравертебральные вены. Вне анестезии здоровые женщины могут компенсировать снижение венозного возврата увеличением общего периферического сопротивления и частоты сердечных сокращений.
Обструкция аорты вызывает снижение почечного, маточно-плацентарного кровотока и кровообращения в нижних конечностях. В результате может возникать гипоксия плода, поэтому женщина не должна, особенно в последнем триместре беременности, находиться в положении на спине.
Расширение периферических вен и замедление вследствие этого кровотока по ним достигает 150 % от исходного. Такие сосудистые изменения приводят к замедлению всасывания препаратов, вводимых подкожно или внутримышечно. Сопутствующее растяжение эпидуральных вен повышает риск их травматизации во время пункции и катетеризации эпидурального пространства. За счет расширения вен объем последнего уменьшается, возникает опасность непредсказуемого распространения вводимых препаратов, поэтому доза их должна быть уменьшена на 1/3-1/4.
