При тяжелой механической желтухе вследствие высокой блокады внепеченочных желчных протоков альвеококкозным процессом выполняют реканализацию протоков с введением в их просвет пластиковых дренажей; концы их через паренхиму печени выводят на переднюю брюшную стенку (рис 20). Для этого вначале производят холедохотомию. Края разреза берут на держалки. Затем в проксимальном направлении вводят металлический или пластиковый зонд, которым осторожно, вращательными движениями преодолевают суженный паразитарной опухолью участок протока. Появление чувства «провала» и появления темной желчи после извлечения зонда указывает на эффективность манипуляции. Эластичными зондами постепенно увеличивающегося диаметра производят реканализацию суженной части протока так, чтобы через него свободно проходил зонд диаметром 3-4 мм.
Для проведения дренажа через печень зонд направляется из долевого в сегментарный проток так, чтобы он вышел на верхнюю поверхность печени ближе к ее переднему краю. К концу зонда прикрепляют перфорированный дренаж и проводят его через печень. Отверстия в дренаже не следует располагать близко к поверхности печени, чтобы исключить попадание желчи в свободную брюшную полость. Дренаж в месте выхода его из печени фиксируют кисетными или 8-образными швами. Оба конца дренажа через отдельные проколы выводят на переднюю брюшную ниже реберной дуги. Транспеченочный дренаж с выведением обоих концов наружу исключает возможность его выпадения и позволяет периодически производить их промывание и смену.
С этой же целью может быть применен следующий способ сквозного транспеченочного дренирования с использованием Т-образного дренажа гепатикохоледоха при альвеококкозе печени с поражением ее ворот. Выделяют и вскрывают гепатикохоледох в супрадуоденальной части. Затем производят реканализацию и бужирование его суженой части с помощью проводника для транспеченочного дренирования. В качестве проводника может быть применен металлический зонд с утолщением на конце. Для дренажей используют полимерные трубки с силиконовым покрытием. На дренажную трубку необходимо нанести перфорации так, чтобы они приходились на ту часть, которая оказывается погруженной в паренхиму печени и желчные протоки.
После выведения зонда через печеночные протоки и паренхиму на выведенный наружу его конец надевают пластиковую трубку, которую предлагают использовать в качестве дренажа. Затем проводник с трубкой выводят обратно. Диаметр дренажа должен быть меньше диаметра магистральных желчных протоков во избежании перекрытия трубкой устьев боковых печеночных протоков и развития обтурационной желтухи. Дистальный конец дренажа, проведенного чреспеченочно, после фиксации его кисетным кетгутовым швом к печени через отдельный разрез выводят на переднюю брюшную стенку, дополнительно фиксируя его к коже.
Нижний конец дренажной трубки выводят также наружу через просвет Т-образного дренажа, введенного в общий желчный проток через холедохотомическое отверстие. Конец дренажа выводят на передней брюшной стенке, закрепляют на коже. Выведение транспеченочного дренажа через Т-образный позволяет производить его санацию, вымывать детрит из гепатикохоледоха и заменять его при закупорке солями желчных кислот. Затем перфорируя стенку печеночного протока изнутри, головку зонда через ткань печени выводят на диафрагмальную или переднюю поверхность последней. Оперативная реканализация и внутреннее протезирование желчных ходов при механической желтухе, вызванной альвеококкозом, более физиологичны. Однако их выполняют при условии, что протяженность суженного участка гепатикохоледоха не более 4 см (рис 21).
Паллиативные вмешательства, направленные на отведение желчи в желудочно-кишечный тракт путем создания соустья, должны производиться только при общем удовлетворительном состоянии и в отсутствие явлений перитонита.
К каждой из операций имеются показания в зависимости от размеров, локализации паразитарного узла, наличия или отсутствия в нем полости распада, сообщающейся с желчными ходами. Операция реканализации желчных ходов с использованием ординарного сквозного транспеченочного дренажа показана при паразитарных узлах, занимающих большую часть или половину печени и на протяжении нескольких сантиметров сдавливающих желчные ходы другой ее половины (рис 22). Такую же операцию, но с использованием двух других дренажей целесообразно выполнять при небольших узлах, локализующихся в воротах печени и сдавливающих оба печеночных протока (рис 23). При этом в обеих долях печени остается значительная часть функционирующей паренхимы, а некоторое усложнение техники и травматичность оперативного вмешательства оправданы.
Методика такой операции заключается в следующем. После вскрытия и ревизии брюшной полости приступают к препаровке печеночно-двенадцатиперстной связки. Обнаружив гепатикохоледох, вскрывают его в продольном направлении и бужируют сдавленный узлом альвеококка участок печеночного или долевого желчного протока. Известно, что альвеококковый узел некоторое время не прорастает в просвет печеночного протока и вначале желтуха развивается только из-за его сдавления. В течении нескольких месяцев после появления признаков холестаза еще можно провести бужирование через суженный отдел в расположенный выше расширенный желчный проток.
