Обследование по системам
Дыхательная система
Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет. Участие грудной клетки в акте дыхания – нормальное; тип дыхания – смешанный, с преобладанием грудного. ЧДД = 21 в минуту, ритм дыхания – правильный; участие правой и левой половины грудной клетки в акте дыхания симметрично. Состояние межреберных промежутков – нормальное. При пальпации грудной клетки болезненности нет, голосовое дрожание неизмененное.
Верхняя граница легких: спереди – слева и справа на 3 см выше ключици, сзади – слева и справа на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Нижняя граница легких:
Правое Левое
l parasterralis 5 межреберье -
l medioclavicularis 6 ребро -
l axillaris ant 7 ребро 7 ребро
l axillaris med 8 ребро 8 ребро
l axillaris post 9 ребро 9 ребро
l scapularis 10 ребро 10 ребро
l paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается чистое, везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система
Пульс полный, большой, ритмичный, учащенный, твердый; одинаковый на правой и левой руке, дефицит пульса отсутствует. Rs = 82. АД – 120/70 мм рт ст.
Верхушечный толчок – 5 межреберье на 0.5 см кнутри по левой среднеключичной линии. Граници относительной тупости сердца:
правая - в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;
левая – совпадает с верхушечным толчком;
верхняя – 3 ребро по левой парастернальной линии.
При аускультации тоны сердца ритмичны, приглушены.
Мочеполовая система
Поясничная область без изменений, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области отсутствует; симптом покалачивания – отрицательный.
Опорно-двигательный аппарат
Мышечная система развита слабо, симметрично, атрофии мышц нет, мышечная сила снижена. Деформация конечностей, грудной клетки нет; объем движений в суставах справа и слева одинаков.
Органы внутренней секреции
Щитовидная железа не пальпируется. Молочные железы средних размеров, нормальной формы, симметричны.
Нервная система
Ни расстройств сна, ни парезов, ни параличей нет.
Status
localis
(на момент поступления)
Язык влажный, чистый. Живот симметричный, в акте дыхания участвует, не вздут. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина – Блюмберга – отрицательный. Печень по краю реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, почки и селезенка не пальпируются. Симптомы Мюсси, Ортнера, Мерфи, Керра – отрицательные.
Специальные методы обследования
1.RW – отрицательная.
2.ОАК от 01.09.03
эритроцита – 3.1*1012 /л
микроцитоз
ЦП - 0.9
Гемоглобин – 96 г/л
Тромбоциты – 420*109 /л
Лейкоциты – 8.5*109 /л (баз. -, эоз. 4, ю. -,п. 4,с.71, лимфоциты 16, моноциты 5)
СОЭ - 65 мл/ч
ПТИ - 82%
Фибриноген - 5.4 г/л
3.Биохимимя крови от 01.09.03
Общий белок - 63 г/л
Альбумины - 26%
Мочевина – 3.6 ммоль/л
Креатин – 0.06 ммоль/л
Билирубин общий – 8 мкмоль/л; прямой -0 мкмоль/л, непрямой – 8 мкмоль/л
АЛТ – 1,08 мкмоль/(ч*мл)
АСТ – 0.72 мкмоль/(ч*мл)
Глюкоза – 4.7ммоль/л
Амилаза – 20 мг/(ч*мл)
К сыворотки – 5.1 ммоль/л
Na сыворотки – 141 ммоль/л
4. ОАМ от 01.09.03
Количество 110 мл
Цвет – желтый
Удельный вес – 1020
рН – 6.4
Белок – 0.0961мл/сутки
Сахар - 0
Желчные пигменты – опр.
Лейкоциты – 4-6 в п/зр
Эритроциты – 3-4 в препарате
Цилиндры гиалиновые – 1-2, зернистые – единичные
Плоский эпителий – 2-8
Слизь +
Соли – оксалаты
5.УЗИ желчного пузыря и желчевыводящих путей от 11.08.03
Деформации не обнаружено. Стенки утолщены до 5 мм. Пальпация болезненна. Размеры- натощак увеличены. Содержимое негомогенное. Конкременты обнаружены множественные: 0.7 – 2.5 см + песок+замазкообразная желчь. Общий желчный проток: расширен до 9мм, стенки утолщены, содержимое негомогенное. Портальная вена – 10 мм.
Заключение: Увеличение желчного пузыря. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Признаки затруднения пассажа желчи по ОЖП.
