ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
Печень из под реберной дуги не выступает.
СИСТЕМА МОЧЕВЫВЕДЕНИЯ:
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание частое, до 8 – 10 раз в сутки, безболезненное. Наблюдается не произвольное выделение мочи малыми порциями при физической нагрузке и в покое. Моча желтая, прозрачная. Отеков лица не выявлено.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранны. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Наблюдается не значительное ослабление слуха.
VII
. Специальное исследование.
ДАННЫЕ ОСМОТРА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ:
Молочные железы развиты правильно, эластичной консистенции, уплотнений, пигментаций, патологических выделений из соска не обнаружено. Наружные половые органы развиты правильно, чистые. Оволосение по женскому типу.
ДАННЫЕ ОСМОТРА В ЗЕРКАЛАХ:
Слизистая шейки матки и влагалища бледно – розовая. Выделения слизистые.
ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:
Влагалище ёмкое, шейка цилиндрическая, содержит мелкие Ov. Nabofii и эндомитриоидные гетеротопии.
P.V. : Влагалище емкое, шейка цилиндрическая. Влагалищная часть шейки матки содержит мелкие Ov.Nabotii и эндомитриоидные гетеротопии. Матка правильно расположена, обычных размеров, плотная, увеличена до 12 недель беременности. Придатки чёгко не пальпируются. Имеется умеренно выраженное уретроцелле, при натуживании переходит в выраженное. I степень опущения стенок влагалища.
VIII
. Предварительный диагноз.
Аденомиоз. Эндометриоз перешейка и шейки матки. Опущение стенок влагалища I ст. Уретроцеле.
Заключение: учитывая наличие генитального эндометриоза (аденомиоз перешейка и шейки матки), недержания мочи, вторичный поликистоз яичников, больной показана операция в объёме экстирпации матки с возможным оставлением яичников и одновременным выполнением одной из методик позадилонной кольпоуретропексии. Выделения из половых путей слизистые, в малом количестве.
IX
. План обседования.
1. Электрокардиограмма.
2. УЗИ малого таза.
3. Общий анализ мочи.
4. Клинический анализ крови.
5. Биохимический анализ крови.
6. Реакция на гепатит.
7. Реакция на обнаружения гонококка.
8. Кровь на сахар.
9. Реакция на свертываемость крови.
10. Консультация уролога.
X
. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.
Биохимический анализ крови
от 2001-02-28
Сахар - 5,3 ммоль/л
Общ. Белок - 70,6 ммоль/л
Мочевина - 4,9 ммоль/л
Билирубин - 10 ммоль/л
АЛТ - 0,12 ммоль/л
АСТ - 0,14 ммоль/л
Клинический анализ мочи
от 07.02.2001
Цвет желтая
Прозрачность прозрачная
Реакция кислая
Уд. вес 1008
Белок 0
Сахар 0
Лейкоциты 0-1-2 в п/зр.
Эритроциты 0-1-1 в п/зр.
Эпителий 2-4 в п/зр.
Коагулограмма
от 08.02.2001
Протромбин 81 %
Исследование мазков на гонококк
от 22.01.2001
Эпит. клетки - 10 – 12 ü
ý в поле зрения
Leu - 15 – 17 þ
Флора +
