Двенадцатиперстная кишка
. При ранении двенадцатиперстной кишки необходимо ушить рану кишки двухрядным швом и дренировать забрюшинное пространство широким дренажом, выведенным через контрапертуру. Обязательно оставление в просвете кишки зонда для постоянной трансназальной аспирации с целью ликвидации дуоденостаза.
При обширном разрушении двенадцатиперстной кишки, когда невозможно ушивание раны, отсекают от двенадцатиперстной кишки желудок, резецируют его дистальную половину (при сопутствующей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следует резецировать не менее 2/3 желудка) и культю желудка соединяют анастомозом с мобилизованной по Ру тонкой кишкой на значительном расстоянии от связки Трейтца (длина отводящей петли в 60-70 см предупреждает антиперистальтическое забрасывание пищевых масс в двенадцатиперстную кишку). Если рана локализуется не в самом начальном отделе двенадцатиперстной кишки, то культю последней ушивают, как при обычной резекции желудка, а в рану вводят силиконовый (лучше двухпросветный) дренаж и фиксируют его швом к краю раны кишки. Зону повреждения двенадцатиперстной кишки отгораживают от свободной брюшной полости марлевыми тампонами, которые вместе с дренажем выводят наружу через относительно узкую контрапертуру. Для утилизации пищеварительных соков, которые в послеоперационном периоде получают по дренажной трубке, находящейся в двенадцатиперстной кишке, проводят назоеюнальную интубацию.
Тонкая кишка
. Небольшие субсерозные гематомы после рассечения погружают в стенку кишки серозно-мышечными узловыми швами из нерассасывающегося материала в поперечном по отношению к ходу кишки направлении. Десерозированные участки ушивают такими же швами. Раны тонкой кишки после экономного иссечения имбибированных кровью краев ушивают в поперечном направлении двухрядными швами. При наличии на одной петле нескольких ран, при отрыве кишки от брыжейки на протяжении более 5 см, а также при сомнительной ее жизнеспособности после перевязки поврежденного сосуда необходима резекция петли с наложением анастомоза. При резекции подвздошной кишки, если терминальный (отводящий) участок кишки не превышает 5-8 см, анастомоз в этом месте накладывать не следует из-за опасности нарушения кровоснабжения. Оставшийся короткий отводящий конец ушивают наглухо, а приводящий анастомозируют с восходящей ободочной кишкой по типу конец в бок.
В условиях распространенного перитонита и крайне тяжелого состояния больного кишку в месте повреждения следует рассечь вместе с брыжейкой и оба конца кишки вывести наружу через контрапертуры в передней брюшной стенке. При наличии на одной петле нескольких ран, при отрыве тонкой кишки от брыжейки в условиях гнойного перитонита необходимо выполнить резекцию поврежденного участка кишки.
Толстая кишка
. Небольшие субсерозные гематомы погружают в складку с помощью узловых серозно-мышечных швов. Десерозированные участки ушивают такими же швами. Раны толстой кишки ушивают по тем же принципам, что и раны тонкой кишки, с наложением двухрядных швов. Трехрядный шов применять нецелесообразно из-за ухудшения при этом кровоснабжения кишечной стенки.
При обширных повреждениях стенки кишки, наличии нескольких, близко расположенных ран, нарушении питания стенки кишки последнюю мобилизируют (после отграничения зоны ранения двумя пережимающими кишку зажимами и введения в рану кишки марлевой салфетки) путем рассечения брюшины вдоль латерального края кишки от задней брюшной стенки и производят резекцию. При резекции восходящей ободочной кишки возможно создание илеотрансверзоанастомоза. Вышеуказанные операции допустимы при ранних сроках вмешательства (до 4 часов с момента травмы) и относительно чистой брюшной полости. В более поздние сроки и при загрязнении брюшной полости кровью и кишечным содержимым участок поврежденной толстой кишки резецируют с выведением концов кишки наружу.
При невозможности мобилизовать кишку следует ушить рану, изолировать зону повреждения тампонами с подведением широкой дренажной трубки. Тампоны и трубку подводят через широкую контрапертуру. Проксимальнее повреждения необходимо наложить полный кишечный свищ по типу концевой стомы.
