Паспортная часть

1. ФИО: Бянкина Светлана Васильевна

2. Возраст: 49 лет

3. Профессия: Зав. Отделом ВГТС

4. Место жительства: Ж-дорожный район

5. Дата поступления в клинику: 24,11,2003

6. Дата курации: 05,01,2004

7. Диагноз: а). Основной: Сахарный диабет тип 2, тяжелая форма, субкомпенсация, синдром диабетической стопы, трофическая язва 1 пальца левой ноги.

б). Сопутствующие заболевания: ГБ. Ст.2, риск 4, ИБС, очаговый кардиосклероз.

Жалобы

Жалобы больной при поступлении: больная предъявляет жалобы на наличие гнойничка в области 1 пальца, также на слабость, потливость, вялость, быструю утомляемость и плохое общее самочувствие.

Анамнез болезни

Считает себя больной с 1994 года, когда впервые был поставлен диагноз: Сахарный диабет тип 2, компенсированный, гипогликемии и кетоацидоза не было, после чего до 2001 принимала пероральные препараты. С 2001 года состояние резко ухудшилось до субкомпенсированой стадии плюс ГБ. Ст.2, риск 4, ИБС АД(180/100). С этого време больная получат инсулинотерапию (Актрапид) и кардиопрепараты (Энап) Больная связывает заболевание с неправильным питанием и образом жизни В ноябре 2003 года с жалобами на гнойник 1 пальца больная обратилась к хирургу в поликлинику по месту жительства. Назначенное лечение оказалось малоэффективным и, 24,11,2003 года больная была госпитализирована.

Анамнез жизни

Родилась в Воронеже. Росла и развивалась без отклонений. Окончила среднюю школу. Поступила и закончила ВГТУ. С работает начальником отдела ВГТС.

Перенесенные заболевания. С 2001 года – гипертоническая болезнь, 2 стадия риск 4 АД(180/100).

Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, регулярные, обильные. Беременность в 22 25 28 лет. Гинекологические заболевания отрицает, климакс в 48 лет.

Семейное положение: замужем, имеет трёх детей.

Наследственность отягощена, аналогичное заболевание у родственников.

Привычные интоксикации отрицает.

Профессиональные вредности: работа связана с постоянным нервным напряжением.

Эмоционально-психический статус: нарушение сна, раздражительность, вялость.

Аллергологический анамнез отягощен: пенициллин, новокаин, сульфапрепараты.

Эпидемиологический анамнез не отягощен

Туберкулез, гепатиты, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболевания отрицает. Контакта с лихорадящими больными контакта не имела. Операций по переливанию крови не было. Контакта с ВИЧ – инфицированными не имела.

Общий статус

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Повышенное питание. Гиперстенический тип конституции.

Кожные покровы: обычной окраски, чистые, сухие. Тургор сохранен. Потоотделение и салоотделение в норме. Дермографизм не изменен.

Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся.

Тип оволосения соответствует полу и возрасту.

Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует.

Видимые слизистые оболочки бледно - розового цвета .

Подкожно - жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Отеков нет.

Толщина подкожно - жировой складки в области пупка 5 см.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные - не пальпируются.

Мышечный корсет развит хорошо, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы, суставы правильной формы, движения в них в полном объеме, безболезненны.

Пульс ритмичный частотой 84 уд в минуту, не напряженный, на ногах не пальпируется.

При перкуссии левая граница относительной сердечной тупости в 5 и 4 м/р. на уровне левой среднеключичной линии.

При аускультации тоны сердца чистые, ясные.

АД 180/100

Границы в легких в норме. При аускультации дыхание везикулярное.

Побочных дыхательных шумов нет.

Слизистая щек, губ, твердого неба розового цвета.