Заключение о том, нуждается ли больной в пересадке сердца, может быть сделано только в том случае, если имеются факторы, указывающие на то, что он по состоянию миокарда находится в терминальной стадии декомпенсации кровообращения. Необходимо также доказать, что ни один метод хирургического лечения не способен излечить этого больного.
Противопоказания:
1. Выраженная легочная гипертензия (ранний послеоперационный период у таких больных характеризуется развитием острой правожелудочковой недостаточности, функция трансплантированного сердца прекращается через 72 часа после операции).
2. Инфекционные заболевания.
3. Новообразования.
4. Возраст более 60 лет.
5. Повторные инфаркты легкого.
6. Инсулинзависимый диабет.
Потенциальными донорами на пересадку сердца являются сравнительно молодые пациенты, страдающие необратимыми повреждениями головного мозга, но у которых сердце продолжает сокращаться. Доноры на трансплантацию сердца могут быть в одной из четырех диагностических категорий: тупая травма головы, огнестрельное повреждение головы, внутричерепное кровотечение и опухоль головного мозга. Заключение о смерти делает группа врачей, независимых от центра трансплантации. Заключение делается на основе существующей инструкции, утвержденной Правительством.
Техника выполнения стандартной трансплантации сердца
Реципиента готовят к операции с использованием ИК. Доступ к сердцу осуществляется путем срединной стернотомии. После начала ИК последовательно пережимают полые вены, аорту и иссекают пораженное сердце. Оба предсердия отрезают предельно близко к предсердно-желудочковой борозде и оставляют часть межпредсердной перегородки. Аорту и легочную артерию пересекают ближе к полулунным клапанам. После иссечения сердца следует разделить на расстоянии не менее 1,5 см восходящую часть аорты и легочную артерию, прокоагулировать жировой слой и очень ровно сформировать края сосудов для последующего формирования анастомозов.
Забор донорского сердца осуществляет вторая хирургическая бригада. Доступ выполняется из срединной стернотомии. Вскрывают перикард и берут его на держалки. Внимательно осматривают сердце. Аорту выделяют на широком протяжении, вплоть до плечеголовного ствола. Также на всем протяжении выделяют верхнюю полую вену. Под нижнюю полую вену заводят турникет или толстую лигатуру. На нижнюю полую вену накладывают кисетный шов для проведения кардиоплегии. Пережимают верхнюю полую вену, аорту. Через легочные вены вводят при температуре +4оС раствор, содержащий 10 мэкв/л калия до 1000 мл. Отрезают верхнюю и нижнюю полые вены, проксимальнее зажима отсекают аорту, далее пересекают легочный ствол на уровне правой и левой легочных артерий. Сердце освобождают от перикарда и вынимают из грудной клетки, далее немедленно помещают в изотонический раствор хлорида натрия при температуре +4оС.
Операция пришивания донорского сердца выполняется в следующей последовательности:
Пришивают левое предсердие, межпредсердечную перегородку, правое предсердие, легочную артерию и аорту. Перед пуском кровотока необходимо внимательно осмотреть все швы и провести профилактику воздушной эмболии. После снятия зажимов и согревания больного сердце начинает работать, если этого не произошло, необходимо произвести дефибрилляцию сердца. Операция заканчивается оставлением дренажей в полости перикарда и переднего средостения.
В послеоперационном периоде проводится профилактика реакции отторжения путем введения циклоспорина А, преднизолона, имурана и антилимфоцитарного глобулина в дозах, установленных для каждой категории больных отдельно.
Если операция выполняется по всем правилам, то сердечная деятельность восстанавливается быстро и при небольшой инотропной поддержке хорошо стабилизируется.
И в заключении необходимо отметить, что своевременное выполнение оперативного вмешательства позволяет снизить летальность от коронарной недостаточности и, как следствие, ишемии миокарда у 70% больных, при восстановлении коронарного кровотока в полном объеме у 90% из 70%. Вероятность рецидива через 5 лет после операции составляет 35%.
Еще одним распространенным заболеванием сердца является перикардит – воспаление перикарда. Наиболее часто перикардит развивается на фоне ревматизма и туберкулеза, реже возникает при скарлатине, кори, сепсисе. Описаны случаи развития перикардита при пневмонии и экссудативном плеврите.
